Commentaire de bibliographies du service

Introduction

La pneumopathie postopératoire est une des principales infections nosocomiales. Elle survient chez plus de 9% des patients à haut risque chirurgical. La mortalité associée est de 20 à 45% selon les études. Cette situation est associée à une augmentation de la morbidité se traduisant par une augmentation du temps d’hospitalisation, du nombre de réadmissions et des coûts de santé. Les auteurs ont ici essayé d’identifier les facteurs péri-opératoires associés à la survenue d’une pneumopathie postopératoire et de construire un modèle de prédiction.

Matériels et méthodes

Cette étude est une sous analyse de l’étude PERISCOPE parue en 2014. L’étude PERISCOPE est une étude prospective, observationnelle, multicentrique (63 centres européens) cherchant à mettre en évidence des facteurs de risque d’insuffisance respiratoire postopératoire (désaturation < 90% en AA, quelle que soit la cause). Le recueil des données était effectué durant 7 jours consécutifs par centre et sur toutes les procédures chirurgicales. 

Critères d’inclusion : Tous les patients devant avoir une chirurgie. Critères d’exclusion : patients mineurs, femmes enceintes, patients bénéficiant d’une anesthésie locale pure, chirurgies en dehors d’une salle de bloc opératoire, reprises chirurgicales, transplantation, procédures en ambulatoire et patients déjà intubés.

Pour cette étude s’intéressant plus particulièrement aux pneumopathies postopératoires, les facteurs prédicteurs potentiels étaient choisis par un consensus d’investigateurs en fonction de résultats d’études précédentes. Ils concernaient des données générales (administratives, morphologiques), des données préopératoires (SpO2 préopératoire), la présence de symptômes respiratoires, l’existence d’une infection respiratoire dans le mois précédent la chirurgie ou d’une maladie respiratoire chronique, le taux d’hémoglobine, un tabagisme, le score ASA. Les patients étaient suivis jusqu’à 5 semaines postopératoires.

Critère de jugement principal : apparition d’une pneumopathie postopératoire.

Critères de jugement secondaires : durée de séjour en Unité de Soins Intensifs (USI) et mortalité intra-hospitalière.

La survenue de 100 évènements permettant d’entrer 10 facteurs prédictifs dans le modèle statistique. Les facteurs prédictifs étaient considérés comme indépendants si la différence était statistiquement significative sur l’analyse multivariée avec p<0,05 et si le coefficient de corrélation entre deux facteurs était inférieur à 0,25.

Résultats

Sur les 63 centres, 5859 patients étaient éligibles parmi lesquels 5094 ont été inclus dans l’étude. 2,4% des patients ont développé une pneumopathie en post-opératoire, en médiane à J1 postopératoire (0-3). 68,3% des patients présentant une pneumopathie postopératoire nécessitaient une admission en USI. Cinq facteurs prédictifs indépendants de pneumopathie postopératoire ont été identifiés dans cette étude : la capacité fonctionnelle, la saturation pulsée en oxygène en préopératoire, une chirurgie ouverte intra-thoracique ou abdominale haute, l’administration de colloïdes en peropératoire, indépendamment du volume total de remplissage peropératoire, et la transfusion de culots globulaires.

Discussion

Ce modèle de prédiction pourrait représenter un bon modèle pour identifier les patients à risque de développer une pneumopathie postopératoire. Cette étude multicentrique avec inclusion systématique et portant sur des chirurgies différentes permet une large applicabilité. Cependant, il existe des facteurs de confusion non mesurés dans une étude qui n’était pas initialement prévue pour établir un modèle de prédiction. Certains éléments sont manquants comme l’utilisation peropératoire de curares, les paramètres ventilatoires ou le type de colloïdes administrés. De plus, seuls les centres volontaires ont participé à l’étude amenant un biais de sélection. Au total, sur les 5 facteurs prédicteurs indépendants, certains sont modifiables. Il pourrait être intéressant d’optimiser l’état fonctionnel des patients en préopératoire avec la pré-habilitation. Les techniques chirurgicales peuvent être discutées telles que la vidéothoracoscopie au lieu de la chirurgie thoracique ouverte ou l’intervention coelioscopique de la partie supérieure de l’abdomen au lieu d’une laparotomie. Des études permettant de valider la performance de ce modèle de prédiction sont donc nécessaires.

Commentaire supplémentaire

BACKGROUND: Postoperative pneumonia is associated with increased morbidity, mortality and costs. Prediction models of pneumonia that are currently available are based on retrospectively collected data and administrative coding systems.

OBJECTIVE: To identify independent variables associated with the occurrence of postoperative pneumonia.

DESIGN: A prospective observational study of a multicentre cohort (Prospective Evaluation of a RIsk Score for postoperative pulmonary COmPlications in Europe database).

SETTING: Sixty-three hospitals in Europe.

PATIENTS: Patients undergoing surgery under general and/or regional anaesthesia during a 7-day recruitment period.

MAIN OUTCOME MEASURE: The primary outcome was postoperative pneumonia.

DEFINITION: the need for treatment with antibiotics for a respiratory infection and at least one of the following criteria: new or changed sputum; new or changed lung opacities on a clinically indicated chest radiograph; temperature more than 38.3 °C; leucocyte count more than 12 000 μl.

RESULTS: Postoperative pneumonia occurred in 120 out of 5094 patients (2.4%). Eighty-two of the 120 (68.3%) patients with pneumonia required ICU admission, compared with 399 of the 4974 (8.0%) without pneumonia (P < 0.001). We identified five variables independently associated with postoperative pneumonia: functional status [odds ratio (OR) 2.28, 95% confidence interval (CI) 1.58 to 3.12], pre-operative SpO2 values while breathing room air (OR 0.83, 95% CI 0.78 to 0.84), intra-operative colloid administration (OR 2.97, 95% CI 1.94 to 3.99), intra-operative blood transfusion (OR 2.19, 95% CI 1.41 to 4.71) and surgical site (open upper abdominal surgery OR 3.98, 95% CI 2.19 to 7.59). The model had good discrimination (c-statistic 0.89) and calibration (Hosmer-Lemeshow P = 0.572).

CONCLUSION: We identified five variables independently associated with postoperative pneumonia. The model performed well and after external validation may be used for risk stratification and management of patients at risk of postoperative pneumonia.

TRIAL REGISTRATION: NCT 01346709 (ClinicalTrials.gov).