Commentaire de bibliographies du service

Introduction

Après une chirurgie sous anesthésie générale, l’extubation peut être à l’origine d’une toux responsable de complications parfois sévères. Elle survient dans 15 à 94 % des cas et peut s’accompagner de douleurs laryngées. La boucle réflexe de toux est médiée par plusieurs récepteurs présents dans l’épithélium des voies aériennes supérieures. Les fibres principales sont les fibres sensitives C démyélinisées.

Parmi les mécanismes d’action de la lidocaïne intraveineuse, on retrouve : un blocage de la conduction de ces fibres C, un blocage de la décharge tonique neuronale liée à un stimulus nociceptif, ainsi qu’une action directe au niveau spinal.

Cette méta-analyse est réalisée dans le but d’explorer l’efficacité de la lidocaïne intraveineuse (IV) dans la prévention de la toux, ainsi que son innocuité. 

Matériel et méthodes

Il s’agissait d’une revue de la littérature canadienne s’appuyant sur 4 bases de données internationales (MEDLINE, EMBASE, CENTRAL et Web of Science). Tous les essais thérapeutiques comparant les effets de la lidocaïne IV à un placebo ou à l’absence de traitement ont été inclus. Les patients étaient des adultes de plus de 18 ans nécessitant une anesthésie générale avec une intubation, pour une procédure chirurgicale, sans restriction de dose ni de délai d’introduction de la lidocaïne IV. 

Le critère de jugement principal était l’incidence de la toux dans les 30 minutes suivant l’extubation. Les critères de jugement secondaires étaient le nombre d’épisodes de toux, l’incidence du laryngospasme, le délai d’extubation, l’incidence des douleurs pharyngées et les effets indésirables de la lidocaïne IV, dans les premières 24h.

Le risque de biais a été évalué pour chaque étude avec l’outil de la Cochrane. Chaque résultat a été analysé selon la méthodologie GRADE, ce qui a abouti à classer les études en niveau de preuve élevé, modéré, bas ou très bas. Des analyses en sous-groupes étaient prévues a priori (faible dose de lidocaïne (<1,5ml/kg) vs. haute dose, faible risque de biais vs. haut risque, dose de lidocaïne peropératoire vs. préopératoire). 

Résultats 

 Dans cette méta-analyse, 16 études ont été incluses, soit 1516 patients.

La méthodologie GRADE retrouvait un niveau de preuve modéré pour : l’incidence de la toux post-extubation, l’incidence du laryngospasme et les maux de gorge à 1h et à 24h.

Dans les 13 études recherchant l’incidence de la toux post-extubation, la lidocaïne IV réduisait significativement le risque de toux (RR 0,64 IC95% (0,48-0,86)), quelle que soit la dose utilisée. Une tendance à la limite de la significativité retrouvait une efficacité supérieure si la lidocaïne IV était administrée en préopératoire.

De plus, la lidocaïne IV permettait une diminution significative des douleurs laryngées liées à la sonde d’intubation (RR 0,46 IC95% (0,32-0,67)) dès H+1 et jusqu’à 24h suivant l’extubation, avec une différence significative en faveur de l’injection préopératoire. Néanmoins, il n’existait pas d’association significative avec l’incidence du laryngospasme ni le nombre d’épisodes de toux (tendance à la diminution du nombre d’épisodes de toux, surtout à forte dose de lidocaïne). Aucun événement indésirable lié à la toxicité de la lidocaïne IV n’a été décrit. 

Le délai d’extubation était significativement allongé de 2 minutes dans le bras lidocaïne IV, mais ce résultat ne se confirmait que dans le sous-groupe des patients ayant reçu de l’halothane comme halogéné. 

Discussion

La lidocaïne IV est associée à une diminution de l’incidence de la toux post-extubation ainsi que des douleurs laryngées en comparaison à un placebo ou à l’absence de traitement.

Il s’agit d’une étude à fort niveau de preuve avec une méthodologie rigoureuse. En termes de validité interne, les différents essais inclus dans cette méta-analyse présentent peu de biais et sont classés avec un niveau GRADE modéré. En ce qui concerne la validité externe, il existe une cohérence avec la littérature, notamment avec la revue de Clivio et al. parue en 2019. En outre, le mécanisme d’action de la lidocaïne IV explique en partie son efficacité sur la boucle reflexe de la toux. 

Il convient de considérer la toxicité additive de la lidocaïne IV et des autres anesthésiques locaux utilisés si l’anesthésie générale est couplée à une anesthésie locorégionale, afin de ne pas dépasser la dose toxique.

Il n’est pas possible de conclure sur la dose idéale de lidocaïne IV dans ces indications ni sur le timing de l’injection, d’autant que les interventions considérées étaient majoritairement de courte durée.

La principale limite de cette étude réside en l’existence d’un coefficient d’hétérogénéité élevé. Cependant, après ajustement sur plusieurs facteurs de confusion, comme l’utilisation d’opioïdes IVSE ou le niveau de conscience lors de l’extubation, l’hétérogénéité est réduite. Certains facteurs confondants tels que les antécédents de tabagisme, la qualité de la visualisation du larynx, la taille de la sonde d’intubation, la pression du ballonnet et l’expérience de l’anesthésiste manquent et pourraient constituer autant de facteurs confondants qui pourraient expliquer l’hétérogénéité sus-citée.

Conclusion

La lidocaïne IV est un facteur protecteur de la toux post-extubation ainsi que des douleurs laryngées. Aucun effet indésirable lié à la lidocaïne IV n’a été mis en évidence.

BACKGROUND: In surgical patients undergoing general anaesthesia, coughing at the time of extubation is common and can result in potentially dangerous complications. We performed a systematic review and meta-analysis to assess the efficacy and safety of i.v. lidocaine administration during the perioperative period to prevent cough and other airway complications.

METHODS: We searched Medical Literature Analysis and Retrieval System, Excerpta Medica database, and Cochrane Central Register of Controlled Trials for RCTs comparing the perioperative use of i.v. lidocaine with a control group in adult patients undergoing surgery under general anaesthesia. The RCTs were assessed using risk-of-bias assessment, and the quality of evidence was assessed using Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations (GRADE).

RESULTS: In 16 trials (n=1516), the administration of i.v. lidocaine compared with placebo or no treatment led to large reductions in post-extubation cough (risk ratio [RR]: 0.64; 95% confidence interval [CI]: 0.48-0.86) and in postoperative sore throat at 1 h (RR: 0.46; 95% CI: 0.32-0.67). There was no difference in incidence of laryngospasm (risk difference [RD]: 0.02; 95% CI: -0.07 to 0.03) or incidence of adverse events related to the use of lidocaine.

CONCLUSIONS: The use of i.v. lidocaine perioperatively decreased airway complications, including coughing and sore throat. There was no associated increased risk of harm.