Commentaire de bibliographies du service

Introduction

De nombreux patients admis en réanimation reçoivent un support vasopresseur intraveineux à la phase aiguë de leur prise en charge. Le sevrage de celui-ci est plus au moins rapide après la prise en charge étiologique adaptée. Néanmoins un certain nombre de patients restent dépendant des catécholamines malgré le traitement de la cause de l’hypotension artérielle. Ceci est responsable d’une durée d’hospitalisation prolongée et d’un cout économique supplémentaire. La midodrine per os qui est un sympathomimétique sélectif des récepteurs alpha-1 adrénergiques habituellement prescrit en cas de dysautonomie chez le parkinsonien ou le tétraplégique. Son utilisation a été étudié en réanimation mais les résultats divergents. L’objectif de cette étude étaient d’évaluer si l’ajout de midodrine au traitement vasopresseur intraveineux habituel pouvait réduire la durée de traitement par ce vasopresseur et la durée de séjour en réanimation.

Matériels et méthodes

Cette étude contrôlée, randomisée en double aveugle et multicentrique a comparé la midodrine à un placebo, chez des patients traités par un vasopresseur intraveineux. Les patients majeurs admis en réanimation et bénéficiant d’un support vasopresseur pour une durée minimale de 24 heures ont été inclus. Les patients en état de choc réfractaire ou avec une insuffisance hépatique, rénale ou cardiaque ont été exclus.Le critère de jugement principal était la durée d’administration du support vasopresseur exprimée en heures.Les critères de jugement secondaires étaient les suivants : durée de séjour en réanimation et durée de séjour à l’hôpital.Des analyses en sous-groupe ont été réalisées par rapport au motif d’admission en réanimation.

Résultats

136 patients ont été randomisés et 132 ont été analysés. Les deux groupes étaient comparables après randomisation. La majorité des patients étaient admis en réanimation dans les suites d’une intervention chirurgicale (68,2% dans le groupe midodrine et 63 ,6% dans le groupe placebo). Les patients étaient randomisés après une médiane de 35h de traitement par vasopresseur. Il n’y avait pas de différence significative en ce qui concerne la durée de support vasopresseur entre les deux groupes (23,5 (10-54) vs 22,5 (10,4-40), p=0,62). Aucune différence significative n’a été retrouvée en termes de durée de séjour en réanimation ou de durée de séjour à l’hôpital. On note plus d’épisode de bradycardie dans le groupe midodrine comparativement au groupe placebo (n= 5 (7,6) vs 0 p=0,02). En ce qui concernes les analyses de sous-groupe, chez les patients ayant une analgésie péri-médullaire, il y a une diminution statistiquement significative de la durée d’administration du support vasopresseur chez les patients recevant de la midodrine comparé à ceux recevant le placebo (14,8 (5,5-21,5) vs 33,1 (20,4-47) p=0,045).

Discussion

Cette étude n’a pas montré de réduction significative de la durée du support vasopresseur intraveineux chez les patients admis en réanimation. Il existe cependant une différence dans le sous-groupe de patients ayant une analgésie péri-médullaire.Les résultats sont probablement expliqués par la physiopathologie de la vasoplégie dans les différents sous-groupes de patients et par le mécanisme d’action de la midodrine. En effet, la midodrine est un sympathomimétique sélectif des récepteurs alpha-1 adrénergiques. Elle utilisée en cas de dysautonomie et donc de dysrégulation du système nerveux autonome. Cela peut donc expliquer pourquoi la midodrine semble efficace pour lutter contre le bloc sympathique induit par l’analgésie péridurale. Alors qu’en cas d’état de choc septique ou de d’hypotension artérielle liée à un SIRS post-opératoire, les mécanismes de la vasoplégie sont différents et multiples. Ils sont notamment liés à une modification de la sécrétion de régulateurs intrinsèques de la vasomotricité entrainés par l’orage cytokinergique. Cette étude est par ailleurs limitée par des durées de traitement vasopresseurs courtes. Ceci est expliqué notamment par un nombre important de patients randomisés après une chirurgie et donc présentant un SIRS post-opératoire ou une hypovolémie, habituellement d’évolution rapide. Ceci limite donc l’impact clinique réel de cette étude.

PURPOSE: ICU discharge is often delayed by a requirement for intravenous vasopressor medications to maintain normotension. We hypothesised that the administration of midodrine, an oral α-adrenergic agonist, as adjunct to standard treatment shortens the duration of intravenous vasopressor requirement.

METHODS: In this multicentre, randomised, controlled trial including three tertiary referral hospitals in the US and Australia, we enrolled adult patients with hypotension requiring a single-agent intravenous vasopressor for ≥ 24 h. Subjects received oral midodrine (20 mg) or placebo every 8 h in addition to standard care until cessation of intravenous vasopressors, ICU discharge, or occurrence of adverse events. The primary outcome was time to vasopressor discontinuation. Secondary outcomes included time to ICU discharge readiness, ICU and hospital lengths of stay, and ICU readmission rates.

RESULTS: Between October 2012 and June 2019, 136 participants were randomised, of whom 132 received the allocated intervention and were included in the analysis (modified intention-to-treat approach). Time to vasopressor discontinuation was not different between midodrine and placebo groups (median [IQR], 23.5 [10-54] vs 22.5 [10.4-40] h; difference, 1 h; 95% CI - 10.4 to 12.3 h; p = 0.62). No differences in secondary endpoints were observed. Bradycardia occurred more often after midodrine administration (5 [7.6%] vs 0 [0%], p = 0.02).

CONCLUSION: Midodrine did not accelerate liberation from intravenous vasopressors and was not effective for the treatment of hypotension in critically ill patients.