Commentaire de bibliographies du service

Introduction

La fracture de la hanche est très fréquente chez la population âgée et engendre un risque significatif en terme de morbi-mortalité pour les patients âgés. Le seul moyen thérapeutique étant la chirurgie, cette pathologie relève plusieurs défis pour l’anesthésiste-réanimateur, notamment en terme d’analgésie. L’anesthésie locorégionale a pris un essor important depuis quelques années en raison du bénéfice possible en terme de mortalité ou d’épargne morphinique. Le bloc du nerf fémoral, le bloc ilio-fascial et le bloc 3 en 1 peuvent être utilisés dans la chirurgie de la hanche. Toutefois, aucun de ces 3 blocs n’a montré une efficacité complète. Effectivement, la capsule antérieure de la hanche est innervée par 3 nerfs, le fémoral, l’obturateur et l’obturateur accessoire. Cette capsule est la partie la plus innervée de la hanche d’où son rôle dans la douleur induite lors d’une fracture du col fémoral. Les branches articulaires du nerf fémoral et du nerf obturateur accessoire sont constamment retrouvées entre l’épine iliaque antéro-inférieure et la branche ilio-pubienne, tandis que le nerf obturateur est retrouvé au niveau inféro-médial de l’acétabulum. Malheureusement, les blocs usuels ne ciblent pas efficacement ces nerfs sensitifs.

Méthodes 

Tous les patients qui sont admis à l’hôpital de Toronto Western pour fracture du col sont évalués par le service de douleur aigue. Une analgésie locorégionale a été proposée aux patients qui présentent des douleurs intenses, ceux déjà sous opioïdes ou ceux ayant eu des effets secondaires aux opioïdes. Le PENG block a été réalisé chez 5 patients après leur consentement éclairé. Les données démographiques de chaque patient ont été notées ainsi que le type de fracture, le type de chirurgie à réaliser, l’EVA au repos et à la mobilisation avant et après le bloc ainsi que le produit qui a été injecté. Avant la réalisation du bloc, tous les patients avaient des scores de douleur élevés. La même technique échoguidée (sonde curvilinéaire et aiguille 22G - 80mm) a été utilisée. La sonde est posée à cheval sur la branche ilio-pubienne (bien visible en échographie). La ponction est faite dans le plan, de dehors en dedans et l’injection du produit est réalisée sous le tendon du psoas en antérieur, la branche pubienne en arrière, le muscle pectiné en dedans et l’artère fémorale en avant. Dans quatre cas, la bupivacaine 0.25% adrénalinée tandis que pour le dernier cas la ropivacaine à 0.5% adrénalinée et la dexaméthasone ont été utilisées (20 mL dans tous les cas).

Légende : AIIS : épine iliaque antéro-inférieure ; IPE : branche ilio-pubienne ; PE : éminence ilio-pubienne ; FA : artère fémorale ; LA : anesthésique local ; * tendon du psoas ; PE : muscle pectiné

Atention : images issues de l’article original, non utilisables à des fins personnelles.

Résultats

Trente minutes après la réalisation du bloc, les patients ont été réévalués et les scores de douleur ont été notés au repos et au mouvement (flexion de la hanche et surélévation de la jambe de 15°). Les scores de douleur étaient significativement plus bas que la valeur avant le bloc. De plus, aucune faiblesse du muscle quadriceps n’est notée d’où l’importance potentielle du PENG bloc dans la réhabilitation rapide postopératoire.

Discussion 

Les techniques d’analgésie locorégionale sont utilisées de plus en plus fréquemment pour la gestion de la douleur après fracture et chirurgie de la hanche avec plusieurs bénéfices notamment en matière de réduction de la consommation d’opioïdes. Une revue de Cochrane récente a déjà prouvé le bénéfice franc les blocs les plus connus de la hanche (le bloc fémoral, le bloc ilio-fascial et le bloc 3 en 1) sur la douleur dynamique. Toutefois, l’extension céphalique de l’anesthésique local a été visualisée après la réalisation de ces 3 blocs et il a été  démontré que le produit ne dépasse pas le niveau L5 et de ce fait n’atteint pas le nerf obturateur, composante majeure de l’innervation de la capsule antérieure et donc de la douleur. En effet, la branche articulaire du nerf fémoral passe en profondeur du muscle psoas et de son tendon, c'est à dire entre l’épine iliaque antéro-inférieure et la branche pubienne tandis que le nerf obturateur accessoire passe en dedans du muscle psoas puis en profondeur de la branche pubienne et innerve la partie antéro-médiale de la capsule. Ce sont ces branches articulaires qui deviennent la cible intéressante pour obtenir une analgésie de qualité. D’où l’intérêt potentiel de ce PENG block, facile à réaliser, avec une injection du produit dans le plan entre l’épine iliaque antéro-inférieure et la branche ilio-pubienne, en arrière du muscle psoas, là où cheminent ces branches. Dans la série de cas rapportés, la réduction moyenne des scores de douleur dynamique était remarquable quel que soit le type de pathologie mis en jeu. De plus, il ne faut pas oublier que la motricité de la hanche était préservée d’où un intérêt supplémentaire notable.

Il s’agit cependant d’une étude rétrospective qui compte un nombre limité de cas, ce qui rend la généralisation des résultats trop précoce. Elle permet en revanche une meilleure compréhension de l’anatomie et de l’innervation de la hanche et de suggère le besoin de nouvelles études anatomiques de cette région. Des études comparatives plus complètes doivent être réalisées dans le futur pour confirmer l’efficacité réelle du PENG par rapport aux techniques usuelles.

Fascia iliaca block or femoral nerve block is used frequently in hip fracture patients because of their opioid-sparing effects and reduction in opioid-related adverse effects. A recent anatomical study on hip innervation led to the identification of relevant landmarks to target the hip articular branches of femoral nerve and accessory obturator nerve. Using this information, we developed a novel ultrasound-guided approach for blockade of these articular branches to the hip, the PENG (PEricapsular Nerve Group) block. In this report, we describe the technique and its application in 5 consecutive patients.