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Efficacité comparée de la péthidine et du rémifentanil pour l’analgésie pendant le travail obstétrical : étude RESPITE

Intravenous remifentanil patient-controlled analgesia versus intramuscular pethidine for pain relief in labour (RESPITE): an open-label, multicentre, randomised controlled trial.

Wilson MJA, MacArthur C, Hewitt CA, Handley K, Gao F, Beeson L, Daniels J, RESPITE Trial Collaborative Group.

Lancet (London, England), 25 août 2018, volume 392, pages 662-672

Commentaire, Abstract

Commentaire

Par Dr V. Léopold (DESAR) et le Pr D. Benhamou

Contexte

La gestion de l’analgésie pendant le travail est très variable d’un pays à l’autre. Le recours aux morphiniques en première intention est une pratique courante dans les pays anglo-saxons. La péthidine est une des molécules traditionnellement utilisées pendant le travail obstétrical. Il s’agit d’un opioïde de synthèse, morphino-mimétique, mais aussi anticholinergique, pourvu de nombreux effets secondaires : somnolence, hallucinations, nausées, dépression respiratoire, convulsion,  mais aussi syndrome sérotoninergique quand il est associé avec des IMAO ou des ISRS. Pour mémoire, le décès de la fille d’un avocat new-yorkais à la suite d’un syndrome sérotoninergique, lui avait valu une mauvaise presse et la réduction drastique de son utilisation aux États-Unis. Surtout, la longue durée d’action de son métabolite principal (la nor-péthidine) après transfert transplacentaire conduit à un risque de dépression respiratoire prolongé chez le nouveau-né. Ceci a conduit au retrait de l’AMM de ce produit en France dans cette indication. Cette molécule est encore utilisée au Royaume-Uni en particulier pour sa facilité d’utilisation (injection IM ou IV). L’alternative morphinique la plus utilisée dans cette indication est le rémifentanil, du fait de sa courte durée d’action (utilisé en PCA IV ) et de l’absence de métabolite à risque. Une méta-analyse de la Cochrane Library publiée en 2017, n’avait pas pu montrer de différence d’efficacité entre ces deux molécules, avec un niveau de preuve très faible. Un essai randomisé contrôlé a donc été conçu pour comparer l’efficacité de la PCA rémifentanil intraveineuse à la péthidine intramusculaire pour l’analgésie du travail obstétrical.

Méthodes

Il s’agit d’un essai randomisé contrôlé mené dans 14 maternités de Grande Bretagne, incluant les femmes en travail ayant une grossesse unique à plus de 37 SA, une présentation céphalique et dont la voie basse était envisagée. Les femmes étaient randomisées en deux groupes : un groupe péthidine 100 mg IM, un groupe PCA rémifentanil IV (40 µg/2min). Le critère de jugement principal était le recours à l’analgésie péridurale à la demande de la parturiente.D’autres paramètres étaient recueillis, en particulier la satisfaction et les effets indésirables maternels et fœtaux. On notera que les sages-femmes n’avaient en charge qu’une seule parturiente à la fois.

Résultats

201 et 200 parturientes ont été incluses respectivement dans le groupe PCA Rémifentanil et Péthidine. 11% des parturientes du groupe péthidine ont demandé une péridurale d’emblée après randomisation. Le recours à l’analgésie péridurale était de 19% dans le groupe PCA rémifentanil, et 40% dans le groupe péthidine (p<0,0001). La satisfaction maternelle et l’efficacité de l’analgésie évaluée sur questionnaire était meilleure dans le groupe PCA rémifentanil. Les parturientes du groupe PCA rémifentanil ont présenté plus de désaturations en air ambiant (14% vs 5%, p 0.007) sans dépression respiratoire clinique, et sans complications graves. Il n’y avait pas de différence en terme de score de sédation. Il y avait significativement plus de manœuvres instrumentales dans le groupe péthidine. Le taux de césarienne était identique dans les deux groupes (21%). Il y avait plus d’extraction fœtale pour souffrance fœtale las le groupe péthidine (26% vs 14%, p 0.005).

Discussion

Au Royaume Uni, l’analgésie pendant le travail est variable, avec une utilisation modeste de l’analgésie péridurale, pratiquée chez 28% des femmes. Les autres parturientes sont soulagées dans 30 % des cas par l’administration d’opioïdes. Le meilleur régime thérapeutique parmi les différentes molécules morphiniques n’avait jamais été comparé dans un essai de grande ampleur. Cet essai rigoureux et pragmatique, permet de conclure à une supériorité de la PCA rémifentanil sur la péthidine IM, en termes de recours à l’analgésie péridurale et de satisfaction maternelle, sous réserve d’un nombre plus important de désaturations. 

La péthidine reste une molécule traditionnellement utilisée pour sa facilité d’administration, son faible coût, et le fait que sa prescription est déléguée aux sages-femmes. Son efficacité et sa sécurité sont largement remises en question. Cet essai contribuera peut être à l’arrêt de son utilisation dans les structures encore prescriptrices. La PCA rémifentanil nécessite cependant une surveillance scopée et une présence médicale, ce qui freine son utilisation dans les maternités anglo-saxonnes où le corps de sage-femme tend vers la démédicalisation du travail obstétrical. Dans une revue récente réalisée par des experts internationaux, le risque respiratoire du rémifentanil dans ce contexte conduisait les auteurs à une position suggérant un emploi très limité de cette méthode, c’est à dire essentiellement en cas de contre-indication à l’analgésie péridurale uniquement (Van de Velde M, Carvalho B. IJOA 2016). L’efficacité analgésique de la PCA rémifentanil est en effet bien inférieure à celle procurée par l’analgésie péridurale, qui reste la référence. Dans cette étude, l’EVA médiane était de 5/10 chez les femmes traitées par PCA rémifentanil, alors que les EVA habituellement obtenues par l’analgésie péridurale sont autour de 2/10. En France, l’analgésie péridurale s’est généralisée progressivement depuis 40 ans avec 82% des femmes en bénéficiant actuellement, et 64% des femmes qui souhaitent absolument en bénéficier (Enquête Nationale Périnatale 2016). Cette étude traduit donc dans l’évolution des pratiques anglo-saxonnes, et montre les différences de pratique et de culture entre ces deux pays. 

Abstract

BACKGROUND: About a third of women receiving pethidine for labour pain subsequently require an epidural, which provides effective pain relief but increases the risk of instrumental vaginal delivery. Remifentanil patient-controlled analgesia (PCA) in labour is an alternative to pethidine, but is not widely used. We aimed to evaluate epidural analgesia progression among women using remifentanil PCA compared with pethidine.

METHODS: We did an open-label, multicentre, randomised controlled trial in 14 UK maternity units. We included women aged 16 years or older, beyond 37 weeks' gestation, in labour with a singleton cephalic presentation, and who requested opioid pain relief. We randomly assigned eligible participants (1:1) to either the intravenous remifentanil PCA group (40 μg bolus on demand with a 2 min lockout) or the intramuscular pethidine group (100 mg every 4 h, up to 400 mg in 24 h), using a web-based or telephone randomisation service with a minimisation algorithm for parity, maternal age, ethnicity, and mode of labour onset. Because of the differences in routes of drug administration, study participants and health-care providers were not masked to the group allocation. The primary outcome was the proportion of women who received epidural analgesia after enrolment for pain relief in labour. Primary analyses were unadjusted and analysed by the intention-to-treat principle. This study is registered with the ISRCTN registry, number ISRCTN29654603.

FINDINGS: Between May 13, 2014, and Sept 2, 2016, 201 women were randomly assigned to the remifentanil PCA group and 200 to the pethidine group. One participant in the pethidine group withdrew consent, leaving 199 for analyses. The proportions of epidural conversion were 19% (39 of 201) in the remifentanil PCA group and 41% (81 of 199) in the pethidine group (risk ratio 0·48, 95% CI 0·34-0·66; p<0·0001). There were no serious adverse events or drug reactions directly attributable to either analgesic during the study.

INTERPRETATION: Intravenous remifentanil PCA halved the proportion of epidural conversions compared with intramuscular pethidine. This finding challenges routine pethidine use as standard of care in labour.

FUNDING: National Institute for Health Research Clinician Scientist Award.

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