Commentaire de bibliographies du service

Introduction

Les céphalées sont une complication fréquente de l'anesthésie périmédullaire lorsqu’une brèche de la dure-mère a été réalisée, volontairement ou non. Elles surviennent plus de 10% des cas après une ponction lombaire et plus de 50% lors d'une anesthésie péridurale. Le traitement médical est peu efficace. Le blood patch (BP) reste le traitement de référence. Cette procédure est invasive et à risque de complications infectieuses ou nerveuses. Le bloc du ganglion sphénopalatin (SPG) est présenté comme une technique alternative. Le SPG reçoit les afférences des systèmes nerveux sympathique, parasympathique et sensitivo-moteur. Le système parasympathique intervient dans la régulation de la circulation cérébrale. De cette façon, le bloc SPG est décrit comme efficace dans le traitement des céphalées après brèche de la dure-mère (CBDM). 

Méthodes

Il s'agit d'une étude multicentrique, randomisée, contrôlée contre placebo, en aveugle. Les critères d'inclusion étaient des CBDM avec douleur modérée à sévère ( EVA ≥ 30mm) en position debout au cours des trois premiers jours après la brèche. Cette céphalée devait persister plus de 24h et être résistante au traitement médical. Ces patients présentaient ainsi une indication de BP. Les patients recevaient une application locale par le biais d'un écouvillon imbibé de solution. Le mélange était composé de lidocaïne 4% et ropivacaïne 0,5% ou du sérum physiologique dans le groupe placebo. On appliquait 1 mL de mélange, l'écouvillon était laissé en place 10 minutes. Les patients pouvaient bénéficier d'un second bloc entre H1 et J7 si échec. Un BP était proposé en l'absence d'efficacité. Le critère de jugement principal était l'EVA à 30 minutes en position debout.

RESULTATS

40 patients ont bénéficié d'un bloc SPG à base du mélange d'anesthésiques locaux et 40 patients étaient inclus dans le groupe contrôle. L'EVA initiale était plus élevée dans le groupe placebo (84 mm vs 74 mm). La majorité des brèches étaient secondaires à des ponctions lombaires réalisées avec des aiguilles traumatiques. L’EVA à 30 minutes était non significativement différente entre les 2 groupes (26 versus 37, p=0,53). Les EVA restaient comparables à H1, J7 ainsi que le taux de BP et le taux de patients ayant reçu un second bloc SPG. La diminution de l’EVA dans les 30 premières minutes est significative ; 40 mm dans le groupe anesthésiques locaux ( p=0,005) et 46 mm dans le groupe placebo ( p=0,002). Le taux d'effets secondaires est similaire dans les 2 groupes.

DISCUSSION

L'efficacité du bloc SPG est décrite dans la littérature même si sa physiopathologie n'est pas totalement connue. Il agirait sur la régulation du tonus cérébral.  Il entraîne peu d'effets indésirables et permet de diminuer le recours au BP de 53%. Il reste une bonne alternative en cas de contre indication. Cependant, dans cette étude, l'absence de vrai groupe contrôle fait défaut. En effet, la simple stimulation du ganglion semble présenter une efficacité.  De plus, le bon positionnement du coton tige n'est pas vérifié ce qui est une des principales raisons d’échec du bloc. De plus, le traitement médical administré avant le bloc SPG n'est pas harmonisé entre tous les centres.

CONCLUSION ET DISCUSSION

Le bloc SPG avec un mélange d’anesthésiques locaux ne montre pas efficacité supérieure par rapport au placebo pour le traitement des céphalées après brèche de la dure-mère. Ce résultat contraste avec les travaux antérieurs (rétrospectifs pour la plupart) qui étaient plutôt favorables. On notera qu’une étude randomisée ayant pour but de traiter des céphalées dans un service d’urgences ne montrait pas non plus d’efficacité supérieure à un placebo (Schaffer JT et al, Ann Emerg Med. 2015;65:503-510). On observe cependant une diminution significative de la douleur dans les 2 groupes. Cela laisse présumer que la seule stimulation (mécanique ?) du ganglion possède un effet sur la céphalée. Dans cette étude, le bloc (bilatéral) était réalisé avec un coton-tige rectiligne. Or il est probable que dans un nombre important de cas, diriger en droite ligne le coton tige ne permet pas d’atteindre le ganglion. En effet, un système dédié avec une embout souple et une injection dirigée latéralement (commercialement disponible) existe et pourrait permettre un effet plus efficace. Son coût unitaire explique pourquoi les auteurs utilisent souvent malgré tout un coton-tige. De plus, ce matériel était utilisé dans l’étude réalisée aux Urgences, sans meilleur résultat.

Ce résultat négatif ne permet pas de l'inclure dans les recommandations de façon certaine (nous l’avions inclus dans l’algorithme du Guide Protocoles du Mapar après la publication d’une étude favorable publiée en 2019). Ce bloc reste cependant une alternative intéressante et sans risque dans certaines situations particulières ou dans l'attente d'un blood patch.

BACKGROUND: Current treatment of postdural puncture headache includes epidural blood patch (EBP), which is invasive and may result in rare but severe complications. Sphenopalatine ganglion block is suggested as a simple, minimally invasive treatment for postdural puncture headache. We aimed to investigate the analgesic effect of a transnasal sphenopalatine ganglion block with local anaesthetic vs saline.

METHODS: We conducted a blinded, randomised clinical trial including adults fulfilling the criteria for EBP. Participants received a sphenopalatine ganglion block bilaterally with 1 ml of either local anaesthetic (lidocaine 4% and ropivacaine 0.5%) or placebo (saline). Primary outcome was pain in upright position 30 min post-block, measured on a 0-100 mm VAS.

RESULTS: We randomised 40 patients with an upright median pain intensity of 74 and 84 mm in the local anaesthetic and placebo groups at baseline, respectively. At 30 min after sphenopalatine ganglion block, the median pain intensity in upright position was 26 mm in the local anaesthetic group vs 37 mm in the placebo group (estimated median difference: 5 mm; 95% confidence interval: -14 to 21; P=0.53). In the local anaesthetic group, 50% required an EBP compared with 45% in the placebo group (P=0.76).

CONCLUSIONS: Administration of a sphenopalatine ganglion block with local anaesthetic had no statistically significant effect on pain intensity after 30 min compared with placebo. However, pain was reduced and EBP was avoided in half the patients of both groups, which suggests a major effect not necessarily attributable to local anaesthetics.

CLINICAL TRIAL REGISTRATION: NCT03652714.