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Ajuster la ventilation mécanique des patients en SDRA à leur type de lésion pulmonaire (focal ou diffus) : résultats de l'étude LIVE

Personalised mechanical ventilation tailored to lung morphology versus low positive end-expiratory pressure for patients with acute respiratory distress syndrome in France (the LIVE study): a multicentre, single-blind, randomised controlled trial.

Constantin JM, Jabaudon M, Lefrant JY, Jaber S, Quenot JP, Langeron O, Ferrandière M, Grelon F, Seguin P, Ichai C, Veber B, Souweine B, Uberti T, Lasocki S, Legay F, Leone M, Eisenmann N, Dahyot-Fizelier C, Dupont H, Asehnoune K, Sossou A et al.

The Lancet. Respiratory medicine, 6 août 2019

Commentaire, Abstract

Commentaire

Objectif

Evaluer l’efficacité d’un mode ventilatoire personnalisé dans la prise en charge du SDRA

Matériel et méthodes

Étude prospective, interventionnelle, de supériorité, randomisée, contrôlée, en simple aveugle (patient), multicentrique dans 20 unités de soins intensifs en France de 2014 à 2017. Critères d'inclusion : patients > 18 ans présentant un SDRA modéré à sévère (P/F < 200mmHg) depuis moins de 12h, défini selon les critères de Berlin. La lésion pulmonaire était caractérisée par un investigateur local (+ 1 radiologue et 2 réanimateurs), un TDM thoracique (ou radio de thorax). Deux types de SDRA étaient définis : Focal (Partie inférieure et postérieure des poumons), Non focal (Diffus bilatéral). Les patients étaient randomisés selon le type de SDRA et la durée de ventilation mécanique. Le critère de jugement principal était la mortalité à 90 jours analysée en intention de traiter.

Consignes

Résultats

  • En intention de traiter : mortalité 56/204 (27%) dans le groupe contrôle versus 53/196 (27%) dans le groupe personnalisé, Pas de différence significative, p =  0,84
  • En analyse per protocole (après exclusion de 40 patients mal classifiés dans le groupe VM personnalisé) : mortalité 56/204 (27%) dans le groupe contrôle versus 27/156 (17%) dans le groupe personnalisé, différence significative, p = 0,045 
  • Surmortalité dans le groupe mal classifié (surtout SDRA focaux mal classifié).

Critiques

  • Simple aveugle (Investigateurs en ouvert)
  • Faible proportion de TDM thoracique (29% et 39%)
  • 21% de morphologie pulmonaire mal classifiée
  • « Fausse » analyse en intention de traiter
  • Manque de puissance pour l’analyse per protocole : diminution de la mortalité par rapport à celle attendue, diminution du nombre de patient inclus dans l’analyse

Conclusion

  • La ventilation mécanique personnalisée sur la morphologie pulmonaire ne permet pas de diminuer la mortalité à 90 jours dans le SDRA modéré à sévère.
  • La ventilation mécanique personnalisée pourrait diminuer la mortalité en cas de classification morphologique fiable mais il est difficile de classer correctement la morphologique pulmonaire
  • Il existe une surmortalité en cas de VM personnalisée avec mauvaise classification (+++ si SDRA focal) 

Abstract

BACKGROUND: The effect of personalised mechanical ventilation on clinical outcomes in patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS) remains uncertain and needs to be evaluated. We aimed to test whether a mechanical ventilation strategy that was personalised to individual patients' lung morphology would improve the survival of patients with ARDS when compared with standard of care.

METHODS: We designed a multicentre, single-blind, stratified, parallel-group, randomised controlled trial enrolling patients with moderate-to-severe ARDS in 20 university or non-university intensive care units in France. Patients older than 18 years with early ARDS for less than 12 h were randomly assigned (1:1) to either the control group or the personalised group using a minimisation algorithm and stratified according to the study site, lung morphology, and duration of mechanical ventilation. Only the patients were masked to allocation. In the control group, patients received a tidal volume of 6 mL/kg per predicted bodyweight and positive end-expiratory pressure (PEEP) was selected according to a low PEEP and fraction of inspired oxygen table, and early prone position was encouraged. In the personalised group, the treatment approach was based on lung morphology; patients with focal ARDS received a tidal volume of 8 mL/kg, low PEEP, and prone position. Patients with non-focal ARDS received a tidal volume of 6 mL/kg, along with recruitment manoeuvres and high PEEP. The primary outcome was 90-day mortality as established by intention-to-treat analysis. This study is registered online with ClinicalTrials.gov, NCT02149589.

FINDINGS: From June 12, 2014, to Feb 2, 2017, 420 patients were randomly assigned to treatment. 11 patients were excluded in the personalised group and nine patients were excluded in the control group; 196 patients in the personalised group and 204 in the control group were included in the analysis. In a multivariate analysis, there was no difference in 90-day mortality between the group treated with personalised ventilation and the control group in the intention-to-treat analysis (hazard ratio [HR] 1·01; 95% CI 0·61-1·66; p=0·98). However, misclassification of patients as having focal or non-focal ARDS by the investigators was observed in 85 (21%) of 400 patients. We found a significant interaction between misclassification and randomised group allocation with respect to the primary outcome (p<0·001). In the subgroup analysis, the 90-day mortality of the misclassified patients was higher in the personalised group (26 [65%] of 40 patients) than in the control group (18 [32%] of 57 patients; HR 2·8; 95% CI 1·5-5·1; p=0·012.

INTERPRETATION: Personalisation of mechanical ventilation did not decrease mortality in patients with ARDS, possibly because of the misclassification of 21% of patients. A ventilator strategy misaligned with lung morphology substantially increases mortality. Whether improvement in ARDS phenotyping can decrease mortality should be assessed in a future clinical trial.

FUNDING: French Ministry of Health (Programme Hospitalier de Recherche Clinique InterRégional 2013).

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