Commentaire de bibliographies du service

Introduction

Les programmes de réhabilitation précoce s’appuyant sur la chirurgie mini invasive et l’analgésie multimodale ont favorisé l’emploi clinique des techniques d’analgésie locorégionale périphérique. 

Si le TAP bloc a montré son efficacité dans l’analgésie après cholécystectomie cœlioscopique, son efficacité dans la chirurgie cœlioscopique majeure a donné des résultats contrastés. Une des explications possibles repose sur l’hétérogénéité des pratiques telles que le timing de réalisation du bloc par rapport à la chirurgie, la taille de l’incision chirurgicale, le point de ponction du TAP et le volume de l’anesthésique locale injecté.

L’objectif de cette étude a été l’évaluation du TAP pour l’analgésie après prostatectomie radicale-robot assistée. 

Matériels et méthodes

Cette étude contrôlée, randomisée et en double aveugle, a comparé le TAP bloc au placebo après prostatectomie radicale-robot assistée, et incision standardisée d ‘extraction de la pièce opératoire (5 cm, transversale, médiane et sus ombilicale). 

L’analgésie intra opératoire était assurée par une perfusion de rémifentanil et des bolus de fentanyl. En fin d’intervention l’infiltration de la cicatrice chirurgicale (ropivacaïne 0,2% 10 ml) était suivie d’un TAP bloc sous-costal bilatéral (ropivacaïne 0,375% 30 ml). Tous les patients bénéficiaient d’une PCA fentanyl standardisée et des médicaments antalgiques de palier 1.

Le critère de jugement principal était l’évaluation de la douleur post opératoire au repos et à la mobilisation selon l’échelle numérique simple (ENS) à l’arrivée et à la sortie de SSPI, à H3 et à H24.

Les critères de jugement secondaires étaient les suivants : la consommation de fentanyl en post opératoire, le recours à d’autres types d’antalgiques et l’incidence des nausées/vomissements post opératoires.

Résultats

Cent patients ASA I ou II ont été analysés. Le score ENS au repos et au mouvement était significativement réduit dans le groupe TAP bloc à l’arrivée en SSPI au repos (5(2-7) vs 6(4-8) p=0,03) et au mouvement (5(2-8) vs 7(5-8) p<0,01)]. Aucune différence significative n’a été retrouvée dans les mesures ultérieures entre les deux groupes. La consommation totale de fentanyl dans les premières 24 heures post opératoires ne différait pas entre les deux groupes.

Discussion

Cette étude a montré une réduction statistiquement significative des scores de douleur après chirurgie cœlioscopique majeure chez les patients ayant bénéficié d’un TAP bloc dans le cadre d’une analgésie multimodale. Dans ce cadre, le TAP bloc sous-costal bilatéral avait pour objectif de soulager la douleur associée à l’incision sus-ombilicale réalisée pour extraire la pièce opératoire.

Malgré la significativité statistique, le résultat n’est pas cliniquement significatif car la durée de cette différence est limitée au séjour en SSPI. Une efficacité limitée associée à la grande variabilité des valeurs individuelles d’ENS pourrait être le témoin d’un taux d’échec significatif  du TAP bloc. La multiplicité des opérateurs et leur niveau de compétence variable associés à l’absence d’évaluation du bloc sensitif ne garantit pas l’optimisation de la technique et l’analgésie pourrait être due à un effet systémique de l’anesthésique local.. En dernière analyse, comme montré récemment par d’autres auteurs, le TAP bloc réalisé en fin d’intervention a été moins efficace comparativement au TAP bloc réalisé avant l’incision chirurgicale.

Analgesic effect of transversus abdominis plane block (TAP block) in lower major abdominal laparoscopic surgery with about 5 cm of maximum surgical scar has been controversial. We hypothesized that TAP block has benefits, so the analgesic effect of TAP block after robot-assisted laparoscopic prostatectomy (RALP) was evaluated. One hundred patients were enrolled in this prospective, double-blinded, randomized study. Standardized general anesthesia with wound infiltration on camera port and fentanyl dose limit of 3 µg/kg was provided. Ultrasound-guided, single-shot subcostal TAP block with either 0.375% ropivacaine (Ropivacaine group, 48 patients) or normal saline (Control group, 52 patients) was performed by anesthesiologist in charge (34 anesthesiologists) after surgical procedure. Pain score using numerical rating scale (NRS) and postoperative intravenous fentanyl were evaluated for the first 24 postoperative hours. Median values (interquartile range) of NRS scores when the patients were transferred to post-anesthesia care unit (PACU) were 5 (2-7) in Ropivacaine group and 6 (4-8) in Control group at rest (P = 0.03), 5 (2-8) in Ropivacaine group and 7 (5-8) in Control group during movement (P < 0.01). These significant differences disappeared at the time of discharging PACU. Fentanyl doses for the first 24 postoperative hours were 210 µg (120-360) in Ropivacaine group and 200 µg (120-370) in Control group (P = 0.79). These results indicated that subcostal TAP block by anesthesiologists of varied level of training reduced postoperative pain immediate after RALP. TAP block had fundamental analgesic effect, but this benefit was too small to reduce postoperative 24-hour fentanyl consumption.