Commentaire de bibliographies du service

Introduction :

La perfusion de cristalloïdes est un acte thérapeutique pratiqué quotidiennement chez les patients de réanimation dans le but de restaurer un état volémique satisfaisant. Le sérum salé isotonique (SSI) est le soluté le plus anciennement utilisé mais il est associé à la survenue d’acidose métabolique hyperchlorémique, d’insuffisance rénale aigüe (IRA) notamment par vasoconstriction rénale et d’augmentation possible de la mortalité. Les solutés balancés (SB) sont décrits de manière croissante comme une alternative au SSI. Les auteurs émettent l’hypothèse que l’utilisation de SB (Ringer lactate (RL) ou Plasma-Lyte®) résulterait en une réduction du nombre d’évènements rénaux graves chez les patients de réanimation en comparaison au SSI.

Méthodologie :

Essai contrôlé, randomisé, monocentrique (sur 5 réanimations du centre hospitaliser de Vanderbild, USA), en ouvert. Critères d’inclusion : Patients majeurs admis en réanimation. Critère d’exclusion : Age < 18 ans. Intervention : Administration de SSI ou de SB selon le mois de randomisation. Le critère de jugement principal (CJP) était l’apparition d’un évènement rénal grave à J30 (critère composite comprenant la mortalité intra-hospitalière, la mise en place d’une EER ou la persistance d’une IRA définie par créatininémie > 200% de la valeur de base). L’effectif a été calculé pour mettre en évidence une différence de survenue du CJP de 12%, avec une incidence prévue de 22% dans le groupe SSI : 8000 patients étaient nécessaires dans chaque groupe.

Résultats :

De juin 2015 à avril 2017, 15 904 patients ont été inclus (7942 dans le groupe SB et 7860 dans le groupe SSI). L’âge médian était de 58 ans (hommes = 60%), 50 % des patients provenaient des urgences, 21% étaient chirurgicaux, 35% étaient sous ventilation mécanique et 25% sous catécholamines. Le taux prédit de mortalité à l’arrivée en réanimation était de 9%. Le volume cumulé médian de soluté administré entre J0 et J30 (ou sortie de l’hôpital) était de 1000 mL pour les 2 groupes (seulement 4 à 5% de violations de protocoles), 18% n’ont reçu aucun remplissage et 30% ont reçu 500 ml sur les 72 premières heures.

La survenue d’un événement rénal grave était significativement moins fréquente dans le groupe SB par rapport au groupe SSI (respectivement 14% vs 15% ; OR = 0.9 (IC95 : 0.82-0.99), p < 0.04). Cet effet était plus important chez les patients en sepsis et/ou ceux qui recevaient un large volume de solutés. Parmi les critères de jugement secondaires, seul le nombre de jours sans épuration extra-rénale était significativement inférieur dans le groupe SB.

Discussion et conclusion :

Dans cette étude, l’administration de SB permettait, en comparaison au SSI, de diminuer le risque de survenue d’évènement rénal grave chez les patients de réanimation (surtout chez les patients en sepsis et/ou recevant de larges volumes de solutés). Les points forts de cette étude sont notamment la pertinence de la question posée (d’actualité), la qualité de la méthodologie (essai prospectif, randomisé, contrôlé) et le large effectif (16 000 patients de réanimation). Les points faibles de l’étude sont l’utilisation d’un CJP composite (qui est significativement différent entre les 2 groupes alors qu’aucun de ses composants pris individuellement ne l’est) et un effet bénéfique relativement faible des SB (rate ratio = 1.1 et nombre de sujets nécessaires à traiter = 91), les caractères « ouvert » et monocentrique, et surtout la sévérité faible de la population étudiée : taux de mortalité prédite intra-hospitalière de 9%, faible pourcentage de patients ventilés et/ou sous catécholamine, faible volume d’expansion volémique. En outre, cette étude ne permet pas de déterminer la supériorité du RL ou du Plasma-Lyte® l’un par rapport à l’autre (44% des SB étaient du RL). Ces résultats sont discordants de ceux de l’étude SPLIT publiée dans le JAMA en 2015et qui n’avait pas mis en évidence de différence significative sur l’apparition d’une IRA. Il serait donc intéressant de réaliser des études complémentaires chez des patients de réanimation plus sévères, nécessitant une expansion volémique importante, afin d’évaluer le bénéfice réel des SB par rapport au SSI.

BACKGROUND: Both balanced crystalloids and saline are used for intravenous fluid administration in critically ill adults, but it is not known which results in better clinical outcomes.

METHODS: In a pragmatic, cluster-randomized, multiple-crossover trial conducted in five intensive care units at an academic center, we assigned 15,802 adults to receive saline (0.9% sodium chloride) or balanced crystalloids (lactated Ringer's solution or Plasma-Lyte A) according to the randomization of the unit to which they were admitted. The primary outcome was a major adverse kidney event within 30 days - a composite of death from any cause, new renal-replacement therapy, or persistent renal dysfunction (defined as an elevation of the creatinine level to ≥200% of baseline) - all censored at hospital discharge or 30 days, whichever occurred first.

RESULTS: Among the 7942 patients in the balanced-crystalloids group, 1139 (14.3%) had a major adverse kidney event, as compared with 1211 of 7860 patients (15.4%) in the saline group (marginal odds ratio, 0.91; 95% confidence interval [CI], 0.84 to 0.99; conditional odds ratio, 0.90; 95% CI, 0.82 to 0.99; P=0.04). In-hospital mortality at 30 days was 10.3% in the balanced-crystalloids group and 11.1% in the saline group (P=0.06). The incidence of new renal-replacement therapy was 2.5% and 2.9%, respectively (P=0.08), and the incidence of persistent renal dysfunction was 6.4% and 6.6%, respectively (P=0.60).

CONCLUSIONS: Among critically ill adults, the use of balanced crystalloids for intravenous fluid administration resulted in a lower rate of the composite outcome of death from any cause, new renal-replacement therapy, or persistent renal dysfunction than the use of saline. (Funded by the Vanderbilt Institute for Clinical and Translational Research and others; SMART-MED and SMART-SURG ClinicalTrials.gov numbers, NCT02444988 and NCT02547779 .).