Commentaire de bibliographies du service

Introduction

Le bénéfice de la thrombectomie dans les accidents vasculaires cérébraux (AVC) ischémiques de la circulation cérébrale antérieure a été démontré par des études randomisées en 2015. Dans les AVC par occlusion vertébro-basilaire, le bénéfice de la thrombectomie n’est pas encore affirmé.

Dans cette étude, les auteurs ont étudié l’efficacité et la sécurité du traitement endo-vasculaire dans les AVC ischémiques vertébro-basilaires.

Matériel et méthodes

Il s’agit d’un essai randomisé contrôlé, multicentrique (28 centres chinois), en ouvert comparant la thrombectomie dans les 8H versus le traitement médical standard chez les patients ayant un AVC ischémique vertébro-basilaire.

Les patients étaient randomisés dans le groupe interventionnel (thrombectomie et traitement médical standard) ou dans le groupe contrôle (traitement médical seul), avec une stratification par centre. 

Pour montrer une différence de 15% entre les deux groupes, le nombre de patients à inclure calculé était de 344.

Le critère de jugement principal était le score de Rankin modifié (mRS) inférieur ou égal à 3 à 90 jours, évalué en intention de traiter (ITT). 

Les critères de jugement secondaires étaient le score de Glasgow et le NIHSS à J5-7, la reperfusion à l’imagerie définie par un score mTICI, le score radiologique pronostic pcASPECTS, la mortalité à J90, le taux de hémorragies intracrâniennes symptomatiques et le taux d’effets indésirables liés à la thrombectomie.

Résultats

Au total, l’essai a inclus seulement 131 patients sur les 344 attendus (66 patients dans le groupe interventionnel et 65 dans le groupe contrôle).

L’étude a été arrêtée précocement en raison du fort taux de cross over entre les deux groupes et par manque de recrutement. En effet, 14 patients du groupe contrôle ont finalement eu un traitement endo-vasculaire.

Dans l’analyse en ITT, il n’y avait pas de différence significative entre les 2 groupes sur le score mRS entre 0 et 3 à J90 : 42% (28/66) dans le groupe interventionnel vs 32% (21/65) dans le groupe contrôle, soit un OR 1,74 95% IC95 [0,81-3,74].

En revanche, dans les analyses en per-protocole et en traitement reçu, il existait un bénéfice de la thrombectomie sur le pronostic fonctionnel: 44% (28/63) dans le groupe thrombectomie vs 25% (13/51) dans le groupe contrôle avait un score mRS entre 0 et 3 à J90, et 47% (36/77), vs 24% (13/54), respectivement, y compris après ajustement sur l’âge et le score NIHSS.

Pour les critères de sécurité, le taux de mortalité à J90 était le même ( 33% (22/66) vs 38% (25/65) dans le groupe contrôle, même s’il existait plus d’hémorragies intracrâniennes dans le groupe thrombectomie 8% (5/66) vs 0% dans le groupe contrôle mais sans significativité statistique.

Discussion

Cette étude n’a pas permis de montrer une différence entre la thrombectomie et le traitement médical standard sur le pronostic fonctionnel des AVC ischémiques de la circulation postérieure.

Elle présente cependant de nombreux biais dont le premier est celui d’attrition avec un fort taux de cross over avec une grande partie des patients appartenant au groupe contrôle ayant reçu le traitement interventionnel.

On ne peut donc vraisemblablement pas conclure sur cette étude qui pose également un problème éthique. En effet, les patients présentant un AVC ischémique vértébro-basilaire ont un pronostic déjà très altéré et il est difficile de leur refuser un traitement mécanique qui a montré son efficacité sur la circulation antérieure même s’il n’existe pas d’étude randomisée positive à ce jour.

Il semble peu probable qu’une étude randomisée avec une méthodologie rigoureuse soit réalisable d’un point de vue éthique.

BACKGROUND: Previous randomised trials have shown an overwhelming benefit of mechanical thrombectomy for treating patients with stroke caused by large vessel occlusion of the anterior circulation. Whether endovascular treatment is beneficial for vertebrobasilar artery occlusion remains unknown. In this study, we aimed to investigate the safety and efficacy of endovascular treatment of acute strokes due to vertebrobasilar artery occlusion.

METHODS: We did a multicentre, randomised, open-label trial, with blinded outcome assessment of thrombectomy in patients presenting within 8 h of vertebrobasilar occlusion at 28 centres in China. Patients were randomly assigned (1:1) to endovascular therapy plus standard medical therapy (intervention group) or standard medical therapy alone (control group). The randomisation sequence was computer-generated and stratified by participating centres. Allocation concealment was implemented by use of sealed envelopes. The primary outcome was a modified Rankin scale (mRS) score of 3 or lower (indicating ability to walk unassisted) at 90 days, assessed on an intention-to-treat basis. The primary safety outcome was mortality at 90 days. Secondary safety endpoints included the rates of symptomatic intracranial haemorrhage, device-related complications, and other severe adverse events. The BEST trial is registered with ClinicalTrials.gov, NCT02441556.

FINDINGS: Between April 27, 2015, and Sept 27, 2017, we assessed 288 patients for eligibility. The trial was terminated early after 131 patients had been randomly assigned (66 patients to the intervention group and 65 to the control group) because of high crossover rate and poor recruitment. In the intention-to-treat analysis, there was no evidence of a difference in the proportion of participants with mRS 0-3 at 90 days according to treatment (28 [42%] of 66 patients in the intervention group vs 21 [32%] of 65 in the control group; adjusted odds ratio [OR] 1·74, 95% CI 0·81-3·74). Secondary prespecified analyses of the primary outcome, done to assess the effect of crossovers, showed higher rates of mRS 0-3 at 90 days in patients who actually received the intervention compared with those who received standard medical therapy alone in both per-protocol (28 [44%] of 63 patients with intervention vs 13 [25%] of 51 with standard therapy; adjusted OR 2·90, 95% CI 1·20-7·03) and as-treated (36 [47%] of 77 patients with intervention vs 13 [24%] of 54 with standard therapy; 3·02, 1·31-7·00) populations. The 90-day mortality was similar between groups (22 [33%] of 66 patients in the intervention vs 25 [38%] of 65 in the control group; p=0·54) despite a numerically higher prevalence of symptomatic intracranial haemorrhage in the intervention group.

INTERPRETATION: There was no evidence of a difference in favourable outcomes of patients receiving endovascular therapy compared with those receiving standard medical therapy alone. Results might have been confounded by loss of equipoise over the course of the trial, resulting in poor adherence to the assigned study treatment and a reduced sample size due to the early termination of the study.

FUNDING: Jiangsu Provincial Special Program of Medical Science.