Commentaire de bibliographies du service

Introduction

Les études sur l’efficacité analgésique du bloc du plan des muscles érecteurs (ESP) du rachis montrent des résultats discordants. L’objectif de cette méta analyse est de comparer l’analgésie du bloc ESP versus placebo dans la chirurgie thoracique, abdominale et rachidienne.

Matériels et méthodes

Une recherche sur les principales bases de données bibliographiques ayant comme objet « ESP bloc et analgésie postopératoire » a été programmée et portant sur des études contrôlées randomisées comparant le bloc ESP à un placebo dans l’analgésie postopératoire.

Les critères de jugement principaux étaient la douleur, mesurée par score EVA, dans les 24H postopératoires au repos et au mouvement et la consommation cumulée de morphine. Le critère secondaire la survenue des nausées et vomissements postopératoires (NVPO). 

Résultats

Dix-huit essais contrôlés randomisés ont été inclus pour un total de 1041 patients, équitablement repartis entre les deux groupes. Le score EVA au repos était significativement réduit dans le groupe bloc ESP à 12 h (différence : -1,5 unité) et  24 h (différence : -1,2 unité). Le score EVA au mouvement montrait également une diminution significative de la douleur à 12h (différence -1,9 unité) et à 24 h (différence -1,7 unité). La consommation de morphine dans les 24H postopératoires était significativement réduite dans le groupe bloc ESP (différence: -17,2 mg).

La fréquence de NVPO était également réduite dans le groupe bloc ESP (OR: 0.32; 95% CI: 0.17 to 0.61).

Sept études ne rapportaient pas de recueil de données en aveugle et l’analyse statistique montrait un degré substantield’hétérogénéité qui persistait après analyse en sous-groupes.

Les analyses dans les sous-groupes chirurgicaux retrouvaient les mêmes résultats, mais le nombre d’études restant très limité, en particulier en chirurgie abdominale, ne permets pas de valider ces résultats dans la pratique clinique.

Discussion

Cette étude rapporte une efficacité du bloc ESP pour l’analgésie postopératoire après chirurgie rachidienne, thoracique et abdominale. Une analyse conduite selon des principes standardisés, portante sur un nombre consistant de sujets montrant un résultat encourageant mais qui soulève cependant des questions anatomiques et liées aux types de chirurgie.

L’hétérogénéité révélée par l’analyse statistique persiste même après analyse en sous-groupes. Sur le plan méthodologique on remarquera l’absence de  prise en compte de facteurs cliniques pouvant  influencer les résultats tels que le volume d’anesthésique local injecté, le timing de réalisation du bloc et l’évaluation de l’extension métamérique de l’analgésie. 

L’efficacité dans la chirurgie rachidienne suit une logique anatomique car le territoire analgésié est tributaire du rameau postérieur du nerf spinal et l’analgésie après thoracoscopie pourrait bénéficier de la diffusion latérale dans le plan du muscle serratus et donc atteindre le rameau cutané latéral et par conséquent entraîner une analgésie de la paroi latérale. En revanche, l’analgésie de la paroi antérieure thoracique ou abdominale ne trouve pas de base anatomique car les parois antérieures thoracique et abdominale sont innervées par le rameau antérieur du nerf spinal (nerf intercostal) qui chemine dans un plan plus profond.

Les auteurs évoquent un mécanisme d’action direct sur les rameaux postérieur, latéral et antérieur du nerf spinal qui n’a pourtant pas été retrouvée constamment dans les études anatomiques. Les contextes cliniques rapportés étant essentiellement la chirurgie mini-invasive associée à l’absence d’évaluation topographique de l’extension de l’analgésie ne permettent pas d’éliminer un possible mécanisme systémique par résorption. 

En conclusion, les résultats obtenus sont cohérents avec les données de la littérature sur la chirurgie rachidienne et thoracique. En revanche, l’absence d’un support anatomique solide associée à l’absence de mesure de l’extension topographique de l’analgésie, de données cliniques spécifiques sur le timing et la dose totale d’anesthésique local employé dans une prédominance d’études de petite taille, rendent encore difficile l’interprétation de ces résultats pour la chirurgie abdominale.

BACKGROUND: Recently, the effects of erector spinae plane block on postoperative pain have become increasingly controversial. This meta-analysis compared the effects of ESP block versus placebo on postoperative analgesia and side effects to determine whether the new technique is a reliable alternative for pain management.

METHODS: PubMed, Cochrane Library, Embase, China National Knowledge Infrastructure (CNKI), and Wanfang Database were searched for clinical studies investigating the analgesic effect of ESP block versus placebo. The primary outcomes included the visual analogue scale (VAS) at rest and during movement, as well as the postoperative morphine consumption in 24 h, and the secondary outcome was the rate of postoperative nausea and vomiting (PONV). The choice of using the fixed or random-effects model depended on whether the heterogeneity tested by I statistic was more than 50%. Seeking sources of heterogeneity and exploring the effect of clinical details on the final result were performed by subgroup analysis. Additionally, the test for stability of the pooled result was realized by sensitivity analysis. Finally, we evaluated the quality of the evidence for the outcomes. STATA 13.0 software was selected as the main analysis software in the meta-analysis.

RESULTS: Eighteen randomized controlled trials (RCTs) comprising 1041 patients were reviewed. This meta-analysis showed that ESP block could significantly reduce patients' pain scores at 1 h, 6 h, 12 h, and 24 h after surgery at rest or during movement; 24-h postoperative morphine consumption; and the incidence of PONV.

CONCLUSIONS: ESP block as a novel technique exhibited superior postoperative analgesic effects, reducing the postoperative complications in spinal, thoracic, and abdominal surgeries during the early postoperative period. However, as a new nerve block technique, numerous large-sized RCTs are needed for further research.