Commentaire de bibliographies du service

Introduction

L’anémie préopératoire est associée à une augmentation de la morbidité et la mortalité chez les patients opérés alors que la transfusion augmente la morbidité postopératoire, la durée d’hospitalisation et le risque infectieux. Plusieurs techniques de prise en charge préopératoire permettent d’éviter l’anémie et la transfusion en favorisant l'érythropoïèse, en diminuant le saignementet en augmentant la tolérance à l’anémie.

Cette étude prospective randomisée évalue la stimulation de l’érythropoïèse induite par l’injection d’érythropoïétine associée à du fer (intraveineux ou per-os), dans le cadre de la chirurgie orthopédique.

Matériels et méthodes

Ont été inclus les patients admis pour une arthroplastie du genou ou de la hanche (primaire ou révision) pendant 2 ans entre 2014 et 2016 et ayant eu leur consultation d’anesthésie réalisée entre 5 et 3 semaines avant la date de la chirurgie.

Le protocole préopératoire était le suivant :

Entre M-3 et M-1: bilan sanguin : NFS, fonction rénale, coagulation, électrolytes, ferritine, fer sérique et coefficient de saturation de la transferrine

Le jour de la consultation d’anesthésie, si le taux d’Hb était entre 10 et 12,9 g/dl, randomisation des patients inclus en 2 groupes :

•      40,000 U Epoetin-αSC à J-21, J-14, J -7 + fer sulfate 160 mg /j PO (2 comprimés)

•      40,000 U Epoetin-αSC à J-21,  J-14, J -7 + fer carboxymaltose IV 1g  en IV en 15 min immédiatement après la consultation

À J-1:

•       Bilan sanguin : NFS, ferritine et fer sérique, coefficient de saturation de la transferrine

•       Calcul de la masse érythrocytaire produite : [masse érythrocytaire]J-1  -  [masse érythrocytaire]base avec masse érythrocytaire = surface corporelle x α hématocrite et α = 2430 pour les femmes et 2530 pour les hommes

•       Score de fatigue de Pichot,

•       Questionnaire d’adhésion au traitement de Morisky

Le protocole peropératoire incluait l’injection d’acide tranexamique 1 g avant l’incision et à la fermeture et l’emploi d’un cell saver si chirurgie de reprise. Le seuil transfusionnel était fixé à 7 g/dl pour des patients en bonne santé et en l’absence d’activité physique, 8 g/dl en présence d’activité physique (ex : réhabilitation postopératoire) et à 10 g/dl en cas d’antécédent cardiaque ou coronarien. Les patients recevaient aussi du fer sucrose 300 mg à la fin de l’opération

Le protocole postopératoire était le suivant :

•       Administration d’HBPM à dose prophylactique.

•       J1, J3, J5: Prélèvement NFS

•      J1 : si Hb < 15 g/dl => EPO 40.000 U S/C 

•       J2 : administration de fer sucrose 300 mg IV à tous les patients

•       Calcul de la masse érythrocytaire perdue à J3 et J5

•       Enregistrement des complications à J3, J5, après 1mois

•       Calcul du coût total du traitement (fer + EPO)

Résultats

99 patients ont été inclus et randomisés dans les deux groupes : IV et PO.En préopératoire, à J-1, le taux d’Hb ainsi que l’augmentation du taux d’Hb étaient plus importants dans le groupe IV par rapport au group PO : 14,9 g/dl versus 13,9 g/dl et 2,64 g/ dl versus 1,95 respectivement.A J-1, la ferritine sérique était plus haute dans le groupe IV : 325 µg/l versus 64,5 µg/l. De même, la masse érythrocytaire produite était plus grande (353 ml groupe IV versus 299 ml groupe PO). Les patients ayant une anémie ferriprive préopératoire et recevant le traitement en IV ont bénéficié le plus de ce traitement (augmentation moyenne du taux d’Hb de 3,3 g/dl). 4 patients ont été transfusés après une chirurgie de reprise de hanche : un dans le groupe IV et 3 dans le groupe PO. La masse érythrocytaire perdue àJ3 et J5 était similaire entre les deux groupes mais la différence entre la masse produite et la masse perdue était plus importante dans le groupe IV. Une seule complication était enregistrée : Une thrombose veineuse profonde chez un patient à J7 de l’opération.

Le coût total du traitement IV est de 1254 € contre 871€ pour le traitement oral. 

Discussion

Dans le groupe PO, la diminution de ferritine à J-1 par rapport à sa valeur de base reflète un apport ferrique insuffisant en présence d’une stimulation de l’érythropoïèse par l’érythropoïétine. En revanche, dans le groupe IV, la ferritine ainsi que le taux d’Hb ont significativement augmenté. Cette augmentation était majorée surtout chez les patients souffrant d’une carence en fer ce qui signale l’importance de ce mode d’administration chez ces patients en particulier.

Le protocole d’érythropoïétine utilisé dans cet article est celui qui est recommandé en France. La limitation de l’usage de l’EPO avec le fer IV souvent mise en avant est son coût. Dans le groupe PO, la masse érythrocytaire produite était de 298 ml versus 353 ml dans le groupe IV et aucune transfusion n’a été nécessaire dans les chirurgies d’arthroplastie primaire. Il a été démontré que seulement deux injections d’érythropoïétine peuvent être suffisantes pour atteindre 40 % d’hématocrite chez 63 % des patients. De plus l’injection préopératoire de fer peut être limitée aux interventions hémorragiques. Ces mesures peuvent diminuer le coût total du traitement.

La posologie de fer PO utilisée était de 160 mg en une prise par jour selon les recommandations actuelles. Comme l’augmentation de la dose de fer augmente la production d’hepcidine intestinale et diminue par la suite l’absorption de fer, une dose plus faible pourrait potentiellement augmenter l’efficacité du traitement tout en diminuant les effets secondaires associés au fer et augmentant ainsi l’adhésion au traitement. Il a aussi été proposé d’administrer le fer PO tous les deux jours. L’échantillon était trop petit pour évaluer les effets secondaires du traitement intraveineux mais l’incidence de l’intolérance gastro-intestinale estimée à 52% était bien corrélée avec les résultats de la littérature.

Conclusion 

L’érythropoïétine associée au fer augmente le taux d’hémoglobine avant une chirurgie orthopédique majeure, cette augmentation étant plus importante lorsque le fer est administré par voie intraveineuse versus voie PO. Devant le coût important du traitement IV, les auteurs suggèrent de limiter l’usage de ce protocole IV aux patients estimés à risque de saignement/besoin de transfusion plus important.

WHAT WE ALREADY KNOW ABOUT THIS TOPIC: WHAT THIS ARTICLE TELLS US THAT IS NEW: BACKGROUND:: Preoperative administration of epoetin-α with iron is commonly used in anemic patients undergoing major orthopedic surgery, but the optimal route of iron intake is controversial. The aim of this study was to compare the clinical effects of erythropoietin in combination with oral or intravenous iron supplementation.

METHODS: This study was a prospective, randomized, single-blinded, parallel arm trial. Patients scheduled for elective hip or knee arthroplasty with hemoglobin 10 to 13 g/dl received preoperative injections of erythropoietin with oral ferrous sulfate or intravenous ferric carboxymaltose. The primary endpoint was the hemoglobin value the day before surgery.

RESULTS: One hundred patients were included in the analysis. The day before surgery, hemoglobin, increase in hemoglobin, and serum ferritin level were higher in the intravenous group. For the intravenous and oral groups, respectively, hemoglobin was as follows: median, 14.9 g/dl (interquartile range, 14.1 to 15.6) versus 13.9 g/dl (interquartile range, 13.2 to 15.1), group difference, 0.65 g/dl (95% CI, 0.1 to 1.2; P = 0.017); increase in hemoglobin: 2.6 g/dl (interquartile range, 2.1 to 3.2) versus 1.9 g/dl (interquartile range, 1.4 to 2.5), group difference, 0.7 g/dl (95% CI, 0.3 to 1.1; P < 0.001); serum ferritin: 325 µg/l (interquartile range, 217 to 476) versus 64.5 µg/l (interquartile range, 44 to 107), group difference, 257 µg/l (95% CI, 199 to 315; P < 0.001). The percentage of patients with nausea, diarrhea, or constipation was higher in the oral group, 52% versus 2%; group difference, 50% (95% CI, 35 to 64%; P < 0.0001).

CONCLUSIONS: After preoperative administration of erythropoietin, body iron stores and stimulation of the erythropoiesis were greater with intravenous ferric carboxymaltose than with oral ferrous sulfate supplementation.