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AG versus Sédation pour la prise en charge des thrombectomies après AVC ischémique : Revue et Méta-analyse sur le Pronostic

Association of General Anesthesia vs Procedural Sedation With Functional Outcome Among Patients With Acute Ischemic Stroke Undergoing Thrombectomy: A Systematic Review and Meta-analysis.

Schönenberger S, Hendén PL, Simonsen CZ, Uhlmann L, Klose C, Pfaff JAR, Yoo AJ, Sørensen LH, Ringleb PA, Wick W, Kieser M, Möhlenbruch MA, Rasmussen M, Rentzos A, Bösel J

JAMA, 1 octobre 2019, volume 322, pages 1283-1293

Commentaire, Abstract

Commentaire

Par Antoine MONATTE (DESAR) et Samy FIGUEIREDO.

Introduction :

La thrombectomie mécanique, traitement de référence des AVC ischémiques constitués (AIC) de la circulation antérieure, peut être réalisée sous sédation ou anesthésie générale (AG). Les premières études observationnelles qui ont évalué ces différentes modalités semblaient montrer un effet délétère de l’AG sur le devenir des patients mais présentaient un biais de sélection important (les patients les plus graves étant préférentiellement traités sous AG). Trois essais contrôlés randomisés (RCTs) récents (SIESTA 2016, ANSTROKE 2017 et GOLIATH 2018), monocentriques, ont comparé AG versus sédation lors de la thrombectomie mécanique avec des critères de jugements principaux (CJP) différents. L’AG était non inférieure à la sédation et semblait même être associée à un devenir fonctionnel à 3 mois supérieur dans 2 études (SIESTA et GOLIATH). Le but de cette revue systématique et méta-analyse était de comparer le devenir neurologique fonctionnel des patients à 3 mois d’une thrombectomie mécanique sous AG versus sédation. 

Matériels et méthodes :

Revue systématique (Medline, 1980-2019) des RCTs comparant AG versus sédation pour les thrombectomie mécanique de patients avec AIC antérieurs et score NIHSS>10. Seulement les 3 RCTs cités ci-dessus répondaient aux critères d’inclusion dans la méta-analyse (1 RCT chinois a été exclus par défaut de protocole standardisé). Les données de chaque patient des 3 études ont été rassemblées dans une seule base de données. Le CJP de la méta-analyse était le devenir fonctionnel mesuré par le score de Rankin modifié (mRS) à 3 mois. Les CJ secondaires étaient notamment : indépendance fonctionnelle à 3 mois (mRS 0-2 plutôt que 3-6), mortalité, succès radiologique (TICI 2b-3), temps de procédure et complications. Les données ont été analysées selon l’intention de traiter (ITT) et selon le traitement effectivement reçu.

Résultats :

Au total, 368 patients ont été inclus et analysés en ITT : 185 S vs 183 AG. Le mRS score (CJP) était meilleur dans le groupe AG vs sédation : 2.8 (95% CI, 2.5-3.1) vs 3.2 (95% CI, 3.0-3.5), = 0.02. Le pourcentage de patients mRS 0-2 était supérieur dans le groupe AG (49% vs 35%, P = 0.003), de même que le taux de succès radiologique (73% vs 63%, P = 0.02). Le taux de mortalité hospitalière et le délai jusqu’à la recanalisation n’était pas significativement différents. L’AG était associée à plus d’hypotension artérielle (baisse > 20% de la PAS de départ) : 81% vs 53%, P < 0.001. Chez 20 patients (11,5%), la sédation a dû être convertie en urgence en AG. Lorsque ces patients ont été exclus ou analysés dans l’autre groupe (203 AG versus 165 sédation), le CJP n’était plus significativement différent.

Discussion/conclusion : 

Dans la présente méta-analyse, le pronostic fonctionnel des patients ayant eu une thrombectomie mécanique pour AIC antérieur était meilleur sous AG versus sédation. Les forces de cette étude sont : agrégation des données individuelles des patients de 3 RCTs sans perte de données (les auteurs de cette étude étant les auteurs des 3 RCTs), CJP pertinent et centré sur le patient, plusieurs analyses des données (traitement prévu versus reçu, différents sous-groupes). Les limites sont : significativité statistique sur le CJP mais pertinence clinique discutable (mRS 2.8 vs 3.2) ; le CJP de cette étude n’était pas le CJP dans 2 des 3 RCTs ; les RCTs inclus étaient monocentriques, avec des effectifs limités (entre 45 et 77 patients dans chaque bras), des protocoles de sédation et AG différents et au sein d’équipes semblant plus à l’aise avec l’AG ; conflit d’intérêts des auteurs (les mêmes que ceux des 3 seuls RCTs retenus). L’analyse globale des données est informative, mais la sédation et l’AG ont chacune leurs avantages et inconvénients et chacune peut être adaptée à une situation clinique ou organisationnelle donnée. Les résultats de 3 RCTs multicentriques en cours (AMETIS et GASS en France, CANVAS en Chine) permettront peut-être de préciser les indications pertinentes de l’AG et de la sédation.

Abstract

Importance: General anesthesia during thrombectomy for acute ischemic stroke has been associated with poor neurological outcome in nonrandomized studies. Three single-center randomized trials reported no significantly different or improved outcomes for patients who received general anesthesia compared with procedural sedation.

Objective: To detect differences in functional outcome at 3 months between patients who received general anesthesia vs procedural sedation during thrombectomy for anterior circulation acute ischemic stroke.

Data Source: MEDLINE search for English-language articles published from January 1, 1980, to July 31, 2019.

Study Selection: Randomized clinical trials of adults with a National Institutes of Health Stroke Scale score of at least 10 and anterior circulation acute ischemic stroke assigned to receive general anesthesia or procedural sedation during thrombectomy.

Data Extraction and Synthesis: Individual patient data were obtained from 3 single-center, randomized, parallel-group, open-label treatment trials with blinded end point evaluation that met inclusion criteria and were analyzed using fixed-effects meta-analysis.

Main Outcomes and Measures: Degree of disability, measured via the modified Rankin Scale (mRS) score (range 0-6; lower scores indicate less disability), analyzed with the common odds ratio (cOR) to detect the ordinal shift in the distribution of disability over the range of mRS scores.

Results: A total of 368 patients (mean [SD] age, 71.5 [12.9] years; 163 [44.3%] women; median [interquartile range] National Institutes of Health Stroke Scale score, 17 [14-21]) were included in the analysis, including 183 (49.7%) who received general anesthesia and 185 (50.3%) who received procedural sedation. The mean 3-month mRS score was 2.8 (95% CI, 2.5-3.1) in the general anesthesia group vs 3.2 (95% CI, 3.0-3.5) in the procedural sedation group (difference, 0.43 [95% CI, 0.03-0.83]; cOR, 1.58 [95% CI, 1.09-2.29]; P = .02). Among prespecified adverse events, only hypotension (decline in systolic blood pressure of more than 20% from baseline) (80.8% vs 53.1%; OR, 4.26 [95% CI, 2.55-7.09]; P < .001) and blood pressure variability (systolic blood pressure >180 mm Hg or <120 mm Hg) (79.7 vs 62.3%; OR, 2.42 [95% CI, 1.49-3.93]; P < .001) were significantly more common in the general anesthesia group.

Conclusions and Relevance: Among patients with acute ischemic stroke involving the anterior circulation undergoing thrombectomy, the use of protocol-based general anesthesia, compared with procedural sedation, was significantly associated with less disability at 3 months. These findings should be interpreted tentatively, given that the individual trials examined were single-center trials and disability was the primary outcome in only 1 trial.

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