Commentaire de bibliographies du service

Introduction

La mortalité post-opératoire est de l’ordre de 2% chez les patients de plus de 45 ans, et 94% des décès surviennent dans les 2 premiers jours. L’hypotension est associée à un taux accru de défaillance rénale, lésions myocardiques, d’AVC toutes ces atteintes d’organe accroissant le risque de mortalité. De la même manière l’hypertension (HTA) post-opératoire est associée à des saignements, des AVC ou des lésions myocardiques.

En post-opératoire, la PA est mesurée en moyenne toutes les 4-6h, ce qui peut laisser supposer que la durée prolongée de épisodes hyper ou hypotensifs peut induire des événements qui peuvent survenir dans ces intervalles. De plus, le traitement immédiat ou la prévention de telles modifications hémodynamiques peut réduire le taux de complications. Ainsi Futier et al (JAMA 2017) avaient montré que le maintien peropératoire et pendant les 4 premières heures post-opératoires d’une PA personnalisée (± 10% des normes du patient) dans le cadre d’une chirurgie majeure chez des patients à haut risque cardio-vasculaire permettait une réduction de 25% du taux de dysfonction d’organe (sans différence significative sur la mortalité à 30 jours).

L’étude actuelle mesure l’incidence et la sévérité des perturbations hémodynamiques post-opératoires après chirurgie digestive en étendant la surveillance pendant les 2 premiers jours postopératoires.

Matériel et méthodes

Il s’agit d’une étude observationnelle monocentrique à Cleveland entre février 2015 et décembre 2017. Les patients inclus avaient plus de 18 ans, pas d’antécédent cardiaque, et devaient avoir une chirurgie abdominale de plus de 2 h sous AG. Deux types de monitoring étaient utilisés :

·     Mesure de la pression artérielle en aveugle par Visi Mobile® (analyse de l’onde de pouls par oxymètre de pouls) pendant les 2 premiers jours postopératoires

·     Surveillance conventionnelle avec prise des constantes toutes les 4h ou en cas de point d’appel clinique par l’infirmière du service

Résultats

Parmi les 502 patients inclus initialement, 190 étaient exclus pour défaut de monitoring, 312 patients inclus dans l’analyse finale.

Concernant la survenue d’hypotension :

·     Une PAM < 70 mmHg pendant 30 min était observée chez 24% des patients dont 21% (n = 16) n’étaient pas détectés par la surveillance infirmière 

·     Une PAM < 65 mmHg pendant 15 min était observée chez 18% des patients (57/312) dont 47% (n=27) n’étaient pas détectés par la surveillance infirmière.

Concernant la survenue d’une hypertension :

·     Une PAM > 110 mmHg pendant 30 min était observée chez 42% (132 patient/312) dont 73% (n = 96/132) n’étaient pas détectés par la surveillance infirmière.

·     Une PAM > 130 mmHg pendant 30 min était observée chez 7% (23/312) dont 96% (n = 21/23) n’étaient pas détectés par la surveillance infirmière.

Discussion

L’observation majeure de cette étude est liée au fait qu’un taux important d’hypotensions ou d’hypertensions, sévères et prolongées survient au cours des 2 premiers jours postopératoires et qu’il existe de nombreux épisodes qui ne sont pas détectés par la surveillance de routine.

Dans cette étude monocentrique, posant la question de la reproductibilité des résultats, 38% des patients étaient exclus pour monitoring incomplet, ce qui constitue un possible biais : les patients étant en bon état général se déconnectaient probablement plus souvent du monitorage, alors que les patients les plus fragiles restaient plus connectés. La sévérité globale des patients inclus était importante puisque 55 % étaient classés ASA 3, majorant le risque d’anomalies hémodynamiques.

Le dispositif Visi Mobile® (http://education.soterawireless.com/ets/home) utilisé pendant cette étude est disponible sur le marché aux USA. Il détermine la PA sur l’analyse de l’onde de pouls. La fiabilité des valeurs de PA reste à valider (absence de données publiées). Il permet d’obtenir en parallèle une SpO2et un scope et permet donc un monitoring sans fils. Sa principale limite actuelle est son coût.

Le monitoring continu n’est peut-être pas la panacée puisque certains cas détectés par les infirmières et pas par le monitoring continu (probablement parcequ’une valeur unique suffit à une infirmière, alors que 15 min au minimum étaient nécessaire pour le monitorage continu).

De prochaines études (multicentrique, randomisées, contrôlées) seraient à réaliser pour conclure à un bénéfice sur la morbidité ou la mortalité d’un monitoring non invasif continu post-opératoire.

Alors qu’il existe aujourd’hui de nombreuses études sur les effets délétères de l’hypotension peropératoire, notre connaissance sur l’hypotension post-opératoire est faible. De même, il y a peu des données sur les conséquences de l’hypertension post-opératoire. Des études complémentaires visant à déterminer les conséquences sur la morbi-mortalité de ces troubles hémodynamiques sont donc indispensables.

WHAT WE ALREADY KNOW ABOUT THIS TOPIC: Intraoperative and postoperative hypotension are associated with myocardial and kidney injury and 30-day mortalityIntraoperative blood pressure is measured frequently, but blood pressure on surgical wards is usually measured only every 4 to 6 h WHAT THIS ARTICLE TELLS US THAT IS NEW: In adults recovering from abdominal surgery, continuous blood pressure recording with a noninvasive monitor revealed that both hypotension and hypertension were common, prolonged, and profoundMany of these events were not detected by the routine intermittent vital-sign assessments at 4-h intervals BACKGROUND:: Intraoperative and postoperative hypotension are associated with myocardial and kidney injury and 30-day mortality. Intraoperative blood pressure is measured frequently, but blood pressure on surgical wards is usually measured only every 4 to 6 h, leaving long intervals during which hypotension and hypertension may be undetected. This study evaluated the incidence and severity of postoperative hypotension and hypertension in adults recovering from abdominal surgery and the extent to which serious perturbations were missed by routine vital-sign assessments.

METHODS: Blood pressure was recorded at 1-min intervals during the initial 48 h in adults recovering from abdominal surgery using a continuous noninvasive monitor. Caregivers were blinded to these measurements and depended on routine vital-sign assessments. Hypotension and hypertension were characterized as time under and above various mean arterial pressure thresholds.

RESULTS: Of 502 available patients, 312 patients with high-quality records were analyzed, with a median measurement time of 48 [interquartile range: 41, 48] postoperative hours. Nearly a quarter experienced an episode of mean arterial pressure of less than 70 mm Hg lasting at least 30 min (24%; 95% CI, 20%, 29%), and 18% had an episode of mean arterial pressure of less than 65 mm Hg lasting at least 15 min. Nearly half the patients who had mean arterial pressure of less than 65 mm Hg for at least 15 min (47%; 95% CI, 34%, 61%) were undetected by routine vital-sign assessments. Episodes of mean arterial pressure greater than 110 mm Hg lasting at least 30 min were observed in 42% (95% CI, 37%, 48%) of patients; 7% had mean arterial pressure greater than 130 mm Hg for at least 30 min, 96% of which were missed by routine assessments. Episodes of mean arterial pressure less than 65 mm Hg and mean arterial pressure greater than 110 mm Hg captured by routine vital-sign assessments but not by continuous monitoring occurred in 34 and 8 patients, respectively.

CONCLUSIONS: Postoperative hypotension and hypertension were common, prolonged, profound, and largely undetected by routine vital-sign assessments in a cohort of adults recovering from abdominal surgery. Frequent or continuous blood pressure monitoring may detect hemodynamic perturbations more effectively and potentially facilitate treatment.