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Effect of Mechanical Ventilation Mode Type on Intra- and Postoperative Blood Loss in Patients Undergoing Posterior Lumbar Interbody Fusion Surgery: A Randomized Controlled Trial.

Kang WS, Oh CS, Kwon WK, Rhee KY, Lee YG, Kim TH, Lee SH, Kim SH

Anesthesiology, 30 juin 2016, volume 125, pages 115-23

Commentaire, Abstract

Commentaire

Par Manon Séguret (DESAR), Pr Dan Benhamou

Contexte de l’étude : cette étude monocentrique coréenne, compare de manière prospective et randomisée, l’effet d’une ventilation en volume contrôlé contre le mode pression contrôlée, sur la quantité de saignement en péri-opératoire, chez des patients bénéficiant d’une arthrodèse lombaire par voie postérieure. En effet le décubitus ventral (DV) implique une compression de la veine cave inférieure, ainsi qu’une diminution de la compliance thoracique. Ces modifications entrainent une augmentation des pressions et un engorgement au niveau des plexus veineux lombaires, augmentant ainsi le risque de saignement peropératoire. L’hypothèse avancée par les auteurs est qu’une pression d’insufflation moindre (telle qu’on l’observe dans la ventilation en pression contrôlée [VPC] par rapport à la ventilation en volume contrôlé [VVC]) diminuerait la pression intrathoracique, favoriserait le retour veineux et diminuerait l’engorgement veineux lombaire et donc le risque de saignement.

Méthodologie : 28 patients ont donc été analysés dans chaque groupe (VVC et VPC), ces patients ne présentaient ni pathologie pulmonaire, hépatique, ni d’insuffisance rénale ou cardiaque. Ils étaient ventilés de manière à obtenir un Vt = 8 mL/kg, sans PEEP. Le protocole anesthésique était identique dans chaque groupe, et des mesures hémodynamiques et respiratoires ont été effectuées à différents temps de la chirurgie (T1 = 5 min après mise en DV, T2 = fermeture cutanée, T3 = 5 min après DD).

Résultats : un saignement significativement moindre a été observé dans le groupe VPC (253 mL versus 382 mL dans le groupe VVC soit une différence de 168 mL (IC 95% ; 94-243,2 p < 0,001). La différence de saignement mesuré à 24h et à 48h n’est pas significative. Très peu de patients ont été transfusés en cours d’intervention et en postopératoire.

En ce qui concerne les mesures hémodynamiques aux différents temps opératoire (T0= après induction), on observe :

-      Une augmentation significative de la PVC en DV par rapport au DD dans les 2 groupes

-      Une diminution modérée du débit cardiaque (mesuré par technique de bioréactance électrique) en DV par rapport au DD dans les 2 groupes

Sur le plan respiratoire :

-      La pression de crête est plus élevée dans le groupe VVC par rapport au groupe VPC à tous les temps opératoires (d’environ 4 cmH2O), et le DV semble augmenter la pression de crête dans chacun des 2 groupes.

-      Sur l’oxygénation il n’y a pas de différence significative, ni entre les groupes, ni au temps opératoire, avec des P/F identiques.

Certaines limites de cette étude doivent être soulignées :

-      Les critères d’exclusions sont nombreux et les patients analysés présentent donc peu de comorbidité. La tolérance du DV d’un point de vue respiratoire et hémodynamique a donc été meilleure que ce que l’on observerait chez des patients fragiles.

-      Le type de chirurgie choisi est peu hémorragique (environ 400 cc per-opératoire). Même si le résultat sur le critère de jugement principal est significatif, la pertinence clinique reste médiocre puisqu’il n’y a pas de conséquence en terme de transfusion. Cependant, on peut, a contrario, dire que même dans des conditions de saignement mineur, la différence a été significative, ce qui suggère une bonne efficacité de la réduction des pressions d’insufflation.

-      La ventilation a été effectuée sans PEEP dans cette étude pour limiter l’influence sur l’augmentation de pression. Les auteurs n’ont pas retrouvé pas de différence en terme d’oxygénation entre le début et la fin de l’intervention, suggérant l’absence d’utilité d’une PEEP dans ce contexte. Cependant il s’agissait de chirurgie relativement courte (2 heures et demi en moyenne). La question de savoir si PEEP augmente plus le saignement chez des patients en DV, par rapport au bénéfice qu’elle apporte sur la formation d’atélectasie reste posée.

-      Les auteurs avaient calculé l’effectif de l’étude pour être en mesure de montrer une différence de saignement de 50% entre les 2 groupes. Or la différence obtenue était inférieure à 50% alors que le résultat restait significatif. Cela s’explique probablement par l’homogénéité des résultats (faible variance) dans chaque 2 groupe.

-      Enfin l’équipe anesthésique réalisait l’étude en ouvert laissant place à des biais d’évaluation important.

Discussion et conclusion : cette étude est donc intéressante pour la pratique clinique en montrant que la VPC diminue le saignement peropératoire dans les arthrodèses lombaires par voie postérieure. Des études complémentaires seraient intéressantes, notamment en chirurgie rachidienne à risque hémorragique plus élevé, ainsi que chez des patients plus instables pour confirmer les résultats dans les différents domaines utiles pour le clinicien (différence de saignement, épargne transfusionnelle, tolérance respiratoire et hémodynamique…).

Abstract

BACKGROUND: The aim of study was to evaluate the effect of mechanical ventilation mode type, pressure-controlled ventilation (PCV), or volume-controlled ventilation (VCV) on intra- and postoperative surgical bleeding in patients undergoing posterior lumbar interbody fusion (PLIF) surgery.

METHODS: This was a prospective, randomized, single-blinded, and parallel study that included 56 patients undergoing PLIF and who were mechanically ventilated using PCV or VCV. A permuted block randomization was used with a computer-generated list. The hemodynamic and respiratory parameters were measured after anesthesia induction in supine position, 5 min after patients were changed from supine to prone position, at the time of skin closure, and 5 min after the patients were changed from prone to supine position. The amount of intraoperative surgical bleeding, fluid administration, urine output, and transfusion requirement were measured at the end of surgery. The amount of postoperative bleeding and transfusion requirement were recorded every 24 h for 72 h.

RESULTS: The primary outcome was the amount of intraoperative surgical bleeding, and 56 patients were analyzed. The amount of intraoperative surgical bleeding was significantly less in the PCV group than that in the VCV group (median, 253.0 [interquartile range, 179.0 to 316.5] ml in PCV group vs. 382.5 [328.0 to 489.5] ml in VCV group; P < 0.001). Comparing other parameters between groups, only peak inspiratory pressure at each measurement point in PCV group was significantly lower than that in VCV group. No harmful events were recorded.

CONCLUSION: Intraoperative PCV decreased intraoperative surgical bleeding in patients undergoing PLIF, which may be related to lower intraoperative peak inspiratory pressure.

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