28 septembre 2017
Un patient de 40 ans est pris en charge pour une tuberculose osseuse et pulmonaire. Le diagnostic de tuberculose pulmonaire est fait en août 2017 devant une symptomatologie associant toux, expectoration purulente, amaigrissement de 17 kg en 10 mois, présence de lésions interstitielles et abcédées au scanner thoracique (cf. images 1 à 3) et dépistage de BAAR à l’examen direct des crachats (> 100 BAAR par champ). La culture mettra en évidence un Mycobacterium tuberculosis multisensible. Début d’une quadrithérapie en août relayée par une bithérapie 2 mois plus tard par Rifinah®.
Images 1 à 3 : TDM thoracique cavités tuberculeuses et lésions interstitielles
Apparition de douleurs osseuses (bassin, côtes, rachis) qui font découvrir un mal de Pott bifocal thoracique et lombaire. L’IRM met en évidence une spondylodiscite T9-T10 et L1-L2 avec abcès latéralisé à gauche prédominant en T9-T10 et compression consécutive à ce niveau (cf. images 4 à 6). Il n’y a pas de signe clinique de compression médullaire.
images 4 à 6 : IRM médullaire mettant en évidence la localisation tuberculeuse vertébrale et épidurale
Le patient doit être pris en charge au bloc opératoire pour une arthrodèse L1-L2 et dans un second temps pour une arthrodèse T9-10 avec corporectomie T9.
La prise en charge anesthésique est compliquée par la persistance d’une expectoration bacillifère avec présence de BAAR à l’examen direct malgré 3 mois de traitement antituberculeux bien conduit. Les principes de prise en charge au bloc opératoire ont été résumés par B. Veber dans un article intitulé : « Prise en charge d’un patient présentant une tuberculose bacillifère. Recommandations et argumentation » Ann Fr Anesth Reanim. 1998;17(10):1261-6 et par les fiches Isolement Respiratoire / Précautions AIR des établissements de santé :
- Chambre seule, Pancarte « isolement respiratoire, port du masque indispensable », Unité Mobile de Protection comprenant : des masques FFP1 pour le personnel (masques canard), des masques chirurgicaux pour le patient et les visiteurs, hygiène des mains au SHA, tablier plastique pour les soignants.
- Signalisation par affiche appliquée sur la porte de la chambre «isolement respiratoire, port du masque indispensable». Information de tous les intervenants (équipe médico-chirurgicale, équipe para-médicale, kiné, radio, équipe de ménage, visiteurs etc.) des mesures d’isolement respiratoire.
- Un effort d’organisation des soins (regroupement des soins) est fait pour limiter le nombre des personnes et des allées et venues entre cette chambre et le reste du service. Aération fréquente de la chambre.
- Il semble raisonnable de recommander une équipe MAR/IADE dédiée pour la prise en charge du patient au bloc opératoire.
- L’isolement respiratoire est maintenu pour toute la période périopératoire (port de masque FFP1).
- Rajouter un filtre antibactérien sur le circuit respiratoire entre le patient et la pièce en Y.
- Changer le circuit ventilateur après l’anesthésie.
- Éviter le passage par la salle de Réveil.