Commentaire de bibliographies du service

Introduction

L’hémorragie massive est responsable de la moitié des décès post-traumatiques. Sa prise en charge repose sur l’application de protocoles d’hémorragie massive (MHP) associant contrôle rapide de la source de saignement, administration précoce de produits sanguins (concentrés érythrocytaires (CE):plasma frais congelé:plaquettes proche d’un ratio 1:1:1) et hémostatiques (acide tranexamique, concentré de fibrinogène) pour prévenir/traiter la coagulopathie. A la phase initiale, ces traitements sont souvent administrés de manière empirique alors qu’une administration ciblée et individualisée est possible, guidée soit par les tests de coagulation conventionnels (CCT) soit par des tests viscoélastiques délocalisés (VHA). Les auteurs ont émis l’hypothèse que l’utilisation de MHP basés sur les VHAs diminuerait la mortalité et le recours à une transfusion massive (≥ 10 CE) dans les 24 premières heures (H24) après le traumatisme.

Méthode

Il s’agit d’un essai prospectif contrôlé multicentrique (7 centres européens) randomisé : MHP basés sur des CCTs (groupe CCT) vs MHP basés sur des VHAs (TEG® ou ROTEM® : groupe VHA). Critères d’inclusion : trauma + suspicion d’hémorragie avec activation du MHP local + initiation de la transfusion d’≥ 1 CE. Critères de non-inclusion/exclusion : randomisation > 3h après le trauma ; > 1h après l’arrivée aux urgences. Des prélèvements sanguins pour CCT ou VHA étaient réalisés à l’arrivée et après chaque transfusion de 4 CE. Critère de jugement principal : nombre de sujets vivants et n’ayant pas nécessité de transfusion massive (MT) à H24 du traumatisme. Calcul d’effectif : prévalence estimée de patients décédés ou avec MT à H24 = 28% ; prévalence attendue dans le groupe VHA = 15% (réduction du risque relatif de 13%); risque alpha bilatéral = 0.05 ; puissance = 80% ; biais d’attrition : 15%. 196 patients nécessaires dans chaque groupe. Des analyses per-protocole, en intention de traiter (ITT) et en sous-groupes pré-spécifiés ont été réalisées.

Résultats

Entre juin 2016 et juillet 2018, 396 patients ont été analysés en ITT (201 et 195 dans le groupes VHA et CCT, respectivement) : 2/3 de traumatismes fermés, ISS médian = 26, temps médian entre trauma et admission = 69 minutes, médiane de 2 CE déjà reçus à l’inclusion. Entre l’inclusion et la réalisation de l’hémostase, les patients du groupe VHA ont reçu plus souvent (67% des patients vs 36%) et plus rapidement (délai médian diminué de 21 minutes) un traitement de l’étude par rapport aux patients du groupe CCT. Le CJP n’était pas significativement différent entre les 2 groupes : 67% des patients du groupe VHA vs 64% des patients du groupe CCT (OR=1.15, IC95%= 0.76–1.73) étaient en vie et sans MT à H24. Aucun critère de jugement secondaire (défaillance multiviscérale, complications thromboemboliques, …) n’était significativement différent entre les 2 groupes. Les analyses per-protocoles n’étaient pas différentes des analyses en ITT. Parmi toutes les analyses en sous-groupes pré-spécifiées, aucune ne montrait de différence significative pour le CJP et les critères de jugement secondaire entre les 2 groupes, sauf pour la mortalité à J28 dans le sous-groupe de patients traumatisés crâniens graves (AIShead>3) qui était significativement inférieure dans le groupe VHA vs CCT (44% vs. 74%, p = 0.016).

Discussion

Aucune différence significative concernant le CJP ou les critères de jugement secondaires n’était mise en évidence entre les groupes VHA et CCT. 

Les forces de l’étude :

-        Essai randomisé, contrôlé, multicentrique : très bonnes validités externe et interne

-        La population (patients traumatisés sévères avec ISS médian 26) et le timing étudiés (délai médian trauma – admission 69 minutes) sont pertinents

-        Intervention : les algorithmes de prise en charge dans les 2 bras sont basés sur de larges études observationnelles 

-        Les CJP et critères secondaires sont pertinents

-        Il convient de noter que dans les 2 groupes, le standard de soins était élevé avec une administration empirique équilibrée en produits sanguins et restreinte en cristalloïdes avec administration quasi systématique d’acide tranexamique. 

Les limites sont :

-        Les résultats négatifs peuvent être expliqués par le fait que 75% des patients n’avaient pas de coagulopathie (définie par un ratio de temps de prothrombine (PTr) > 1.2) à l’admission et très peu en ont développé

-        Seulement 36% des patients dans le groupe CCT ont reçu un traitement de l’étude et presque 2 fois plus de patients dans le groupe VHA: ceci indiquerait-il une incidence plus importante de troubles de la coagulation diagnostiqués par les VHAs par rapport aux CCTs ? Est-ce que les doses prescrites de traitements hémostatiques étaient suffisants pour corriger les troubles diagnostiqués par les VHAs?

-        Les analyses statistiques sont nombreuses, certaines (critères de jugement secondaire et analyse post-hoc) non ajustées pour les comparaisons multiples effectuées

-        La taille de l’effet observée est inférieure à celle attendue (réduction du risque relatif de 3% observée vs 13% attendue peut-être de manière ambitieuse)

-        Pas d’aveugle pour les équipes soignantes (mais équipes de recherche en aveugle)

-        Il semble que certains centres n’utilisaient pas les VHAs avant le protocole : expertise suffisante ?

-        L’utilisation d’une transfusion empirique en 1:1:1 ainsi que le haut niveau de soins fourni par la prise en charge utilisant les CCTs pourrait avoir masqué d’éventuels effets bénéfiques d’une transfusion ciblée guidée par les VHAs

Cette étude apporte des données scientifiques avec un haut niveau de preuve sur les bénéfices et limites de l’utilisation des VHAs dans la réanimation des patients traumatisés présentant une hémorragie sévère. Si elle existe, la population qui bénéficierait le plus de ces VHAs reste encore à déterminer (sous-groupe des patients traumatisés crâniens sévères ?).

PURPOSE: Contemporary trauma resuscitation prioritizes control of bleeding and uses major haemorrhage protocols (MHPs) to prevent and treat coagulopathy. We aimed to determine whether augmenting MHPs with Viscoelastic Haemostatic Assays (VHA) would improve outcomes compared to Conventional Coagulation Tests (CCTs).

METHODS: This was a multi-centre, randomized controlled trial comparing outcomes in trauma patients who received empiric MHPs, augmented by either VHA or CCT-guided interventions. Primary outcome was the proportion of subjects who, at 24 h after injury, were alive and free of massive transfusion (10 or more red cell transfusions). Secondary outcomes included 28-day mortality. Pre-specified subgroups included patients with severe traumatic brain injury (TBI).

RESULTS: Of 396 patients in the intention to treat analysis, 201 were allocated to VHA and 195 to CCT-guided therapy. At 24 h, there was no difference in the proportion of patients who were alive and free of massive transfusion (VHA: 67%, CCT: 64%, OR 1.15, 95% CI 0.76-1.73). 28-day mortality was not different overall (VHA: 25%, CCT: 28%, OR 0.84, 95% CI 0.54-1.31), nor were there differences in other secondary outcomes or serious adverse events. In pre-specified subgroups, there were no differences in primary outcomes. In the pre-specified subgroup of 74 patients with TBI, 64% were alive and free of massive transfusion at 24 h compared to 46% in the CCT arm (OR 2.12, 95% CI 0.84-5.34).

CONCLUSION: There was no difference in overall outcomes between VHA- and CCT-augmented-major haemorrhage protocols.