Commentaire de bibliographies du service

Contexte : 

Les céphalées survenant après une brèche de la dure-mère se définissent comme des céphalées apparaissant dans les 5 jours suivant la réalisation d’une brèche dure-mérienne sans autre diagnostic plus probable. Cette complication reste une source de morbidité, via la réduction des interactions mère-enfant, ou à travers la survenue de complications plus graves telles que la formation d’un hématome sous-dural. Cette complication iatrogène est aussi source de majoration des frais de santé, notamment secondairement à l’augmentation de la durée d’hospitalisation.

Leur traitement repose ce jour soit sur un traitement conservateur le plus souvent à base d’antalgiques soit sur la réalisation d’un blood-patch lorsque l’intensité de la céphalée est forte et la tolérance réduite. Or cette technique invasive, peut elle aussi être source de complications. Une alternative a été proposée récemment : il s’agit de la réalisation d’un bloc du ganglion sphéno-palatin (BGSP) utilisant l’application de lidocaïne. Le ganglion sphéno-palatin est situé à l’arrière de la fosse ptérygo-palatine et peut être accessible par soit par un instrument préformé disponible dans le commerce soit par un écouvillon imbibé d’anesthésique local, cette dernière solution étant plus délicate en raison du fait que le ganglion sphéno-palatin n’est pas exactement dans l’alignement de l’orifice nasal. L’utilisation de cette technique permettrait d’enrayer la cascade inflammatoire à l’origine de ces céphalées et plusieurs cas cliniques ou séries préalablement publiées ont suggéré son efficacité symptomatique dans plusieurs types de céphalée parmi lesquelles la céphalée secondaire à une brèche de la dure-mère. Il s’agit ici d’une étude rétrospective comparant ces deux méthode dans cette indication.

Méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective menée entre janvier 1997 et juin 2014. Ont été incluses toutes les patientes de 17 à 44 ans ayant présenté une brèche suite à la réalisation d’une anesthésie péridurale à l’aide d’une aiguille de Tuohy de 17 gauge. Les patientes bénéficient d’un blood patch ou d’un BGSP. Le critère de jugement principal est le pourcentage de patientes ayant vu leur céphalée céder à 30 min, 1h, 24h, 48h et une semaine après l’une ou l’autre technique. Les critères de jugement secondaires sont la survenue de complications.

Résultats

42 patientes ont bénéficié initialement d’un BGSP et 39 d’un blood patch. Un plus grand nombre de patientes ont vu leur douleur céder à 30 min (21% VS 39%) et à 1 h (31 % VS 71 %) dans le groupe du BGSP. Il n’y avait par contre pas de différence significative à 24h, 48h ou une semaine.Il n’y avait pas de différence significative concernant les complications.

Discussion

Le BGSP semble être une alternative séduisante dans le traitement des céphalées après brèche de la dure-mère, car la technique la plus efficace, cad le blood patch est un geste invasif et non dénué de risques. L’efficacité plus rapide du BGSP est même surprenante compte-tenu du caractère souvent immédiat de la disparition de la céphalée après blood patch. Quoiqu’il en soit, dans cette étude, le résultat à long terme apparaît similaire, ce qui suggèrerait que cette technique pourrait devenir le choix de première intention car elle est peu ou pas invasive, le blood patch étant alors réalisé en cas d’échec du BGSP. Dans cette étude, il était proposé aux patientes de changer de méthode si les céphalées persistent. Ainsi 13 patientes du groupe BGSP ont finalement bénéficié d’un blood patch.

Néanmoins cette étude ne nous permet pas de conclure définitivement quant à l’efficacité de cette alternative. En effet, au-delà du caractère rétrospectif de cette étude, la construction même de l’étude et l’incertitude quant au mécanisme physiopathologique expliquant l’efficacité du BGSP méritent de ne pas conclure trop rapidement. De plus, la lidocaïne est un anesthésique local de courte durée d’action, or il semblerait que l’effet analgésique soit ici présent jusqu’à une semaine après la réalisation du bloc. Enfin on doit également souligner le risque potentiel encouru par une patiente traitée par ce bloc : en effet le BGSP permet un traitement symptomatique de la céphalée mais l’hypotension du LCR persiste malgré la disparition des céphalées et la survenue de complications graves pourrait même être masquée par l’efficacité analgésique du bloc. Ainsi, cette technique de BGSP semble une alternative au blood patch très prometteuse par sa simplicité, son efficacité et l’absence d’effets indésirables notables au moment de sa réalisation. Les études doivent cependant continuer pour confirmer cette innocuité et cette efficacité. C’est ainsi qu’actuellement au moins quatre études randomisées et cinq autres études de cohorte sont enregistrées dans les bases de données de la recherche clinique et sont donc en cours. Nous saurons donc bientôt comment positionner ce bloc dans notre arsenal thérapeutique avec plus de certitude.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Postdural puncture headache (PDPH) is a severe and debilitating complication of unintentional dural puncture. The criterion-standard treatment for PDPH has been epidural blood patch (EBP), but it is an invasive intervention with the potential for severe complications, such as meningitis and paralysis. We believe this is the first ever 17-year retrospective chart review in which we compare the effectiveness of sphenopalatine ganglion block (SPGB) to EBP for PDPH treatment in postpartum patients.

METHODS: We conducted a chart review of the first authors' obstetric patients who experienced PDPH from an unintentional dural puncture from a 17-gauge Tuohy needle for labor epidural from January 1997 to July 2014. Demographic characteristics, headache severity, and associated symptoms were collected prior to treatment. Forty-two patients who received SPGB and 39 patients who received EBP were identified. Residual headache, recovery from associated symptoms, and new treatment complications were compared between the 2 groups at 30 minutes, 1 hour, 24 hours, 48 hours, and 1 week posttreatment.

RESULTS: A greater number of patients showed significant relief in their PDPH and associated symptoms at 30 and 60 minutes after treatment with SPGB than after treatment with EBP (P < 0.01). Only the EBP patients complained of posttreatment complications, which all resolved in 48 hours.

CONCLUSIONS: A greater number of patients experienced a quicker onset of headache relief, without any new complications, from treatment with SPGB versus EBP. We believe that SPGB is a safe, inexpensive, and well-tolerated treatment. We hope that clinical trials will be conducted in the future that will confirm our findings and allow us to recommend SPGB for PDPH treatment prior to offering patients EBP.