Evaluation de l’efficacité d’une anesthésie EEG-guidée sur la survenue d’un délirium post opératoire après chirurgie majeure chez les adultes : l'étude ENGAGES
Effect of Electroencephalography-Guided Anesthetic Administration on Postoperative Delirium Among Older Adults Undergoing Major Surgery: The ENGAGES Randomized Clinical Trial.
Wildes TS, Mickle AM, Ben Abdallah A, Maybrier HR, Oberhaus J, Budelier TP, Kronzer A, McKinnon SL, Park D, Torres BA, Graetz TJ, Emmert DA, Palanca BJ, Goswami S, Jordan K, Lin N, Fritz BA, Stevens TW, Jacobsohn E, Schmitt EM, Inouye SK, Stark S et al.
JAMA, 5 février 2019, volume 321, pages 473-483
Commentaire
Par Dr Maya Moussa (DFMS) et le Pr Dan Benhamou
Introduction
De nombreuses méta-analyses ont rapporté qu’une anesthésie générale guidée par des indices EEG simplifiés tels que l’index bi-spectral (BIS) réduit l’incidence du délirium postopératoire de 30 à 50 %. Le bénéfice de l’utilisation per opératoire de l’EEG résiderait dans sa capacité à détecter et ainsi éviter la survenue des burst suppressions témoignant d’une anesthésie excessivement profonde. Cet essai randomisé contrôlé s’intéresse à confirmer cette hypothèse.
Matériels et méthodes
Il s’agit d’un essai clinique randomisé, réalisé, en double aveugle. Ont été inclus les patients âgés de plus de 60 ans devant subir une intervention chirurgicale majeure sous anesthésie générale. Le protocole préopératoire s’est basé sur une évaluation du délirium par un score établi par un questionnaire validé de 8 items (CAM-[ICU]), de la fragilité (Timed up-and-go test), de la force de préhension (Handgrip strength test), de la dépression (score PHQ8), de la cognition (Short Blessed Test), de la qualité de vie (Veterans Rand 12-Item Health Survey) et une recherche des antécédents de chute dans les derniers 6 mois. Au total 1232 patients ont été randomisés en 2 groupes :
· Groupe témoin dans lequel les anesthésistes ne voyaient que la qualité du signal du BIS mais pas sa valeur
· Groupe « anesthésie guidée par le tracé EEG » dans lequel les anesthésistes, ayant été formés à interpréter des signaux EEG sous anesthésie générale maintenue par des halogénés, se servaient du BIS comme monitorage de la profondeur de l’anesthésie.
Le critère de jugement principal était l’incidence du délirium dans les cinq premiers jours post opératoire, défini par un score du CAM (Confusion Assessment Method) supérieur ou égal à 10 ou supérieur ou égal à 6 du CAM-ICU (Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit). Vu Comme le delirium est fluctuant durant la journée, l’évaluation était quotidienne, complétée par l’examen du dossier médical.
Les critères de jugement secondaires étaient les suivants :
· L’évaluation de la gravité du delirium par le CAM-S ou le CAM-ICU-7 instruments, de la durée et du délai d’installation du délirium, ainsi que de l’incidence de sa survenue à J1, en chirurgie cardiaque et en cas de chute récente
· L’évaluation des différents paramètres per-opératoires : concentrations des produits anesthésiques, durée des burst suppressions, durée de l’hypotension
· L’évaluation des effets indésirables: éveil peropératoire, nausées et vomissements, complications médicalessérieuses, taux de mortalité à J30
· L’évaluation des fonctions cognitives et de la qualité de vie
Résultats
Les doses moyennes d’hypnotiques intraveineux reçus à l’induction, d’opioïdes et de curares donnés en per opératoire étaient identiques dans les 2 groupes. Par contre, la concentration alvéolaire nécessaire d’halogénés était significativement plus faible dans le groupe guidé par l’EEG par rapport au groupe témoin (0.69 MAC vs 0.80 MAC, différence, −0.11 [95% CI, −0.13 to −0.10]). Les durées moyennes des burst suppression et d’anesthésie trop profonde définie par un BIS < 40 étaient plus élevées aussi dans le groupe témoin (7 vs 13-minutes) et (32 vs 60-minutes). Le groupe témoin consommait davantage de phényléphrine pour une même pression artérielle moyenne. On note aussi l’absence de différence quant au taux d’admission et la durée de séjour en unité de soins continus, le délai avant extubation et la durée d’hospitalisation.
Par ailleurs, l’incidence du délirium pendant les cinq premiers jours post opératoires était identique dans les 2 groupes (26 % dans le groupe guidé par l’EEG vs 23 % dans le groupe témoin). La gravité, la durée, le délai d’installation, l’incidence de la survenue du délirium à J1, en post chirurgie cardiaque ou en cas d’antécédents de chute dans les derniers 6 mois étaient aussi similaires entre les 2 groupes.
Quant aux effets indésirables, le pourcentage de nausées et de vomissements était plus important dans le groupe témoin (7,8 % vs 8,9 %) Le taux de mortalité à 30 jours était aussi supérieur dans le groupe témoin (0,7 % vs 3,1 %). Par contre, la survenue per opératoire de mouvements indésirables a été surtout signalé dans le groupe guidé par l’EEG (22,3 % vs 15,4 %) Aucune mémorisation per opératoire n’a été rapportée et le taux de complications graves était identique dans les 2 groupes (20 % vs 21 %).
A J 30, l’incidence du délirium, les fonctions cognitives et la qualité de vie étaient similaires entre les 2 groupes.
Discussion
En résumé, les auteurs ne retrouvaient pas de bénéfice en terme de delirium postopératoire à monitorer la profondeur de l’anesthésie avec un BIS. Pourtant le monitorage avec le BIS était associé avec une anesthésie plus légère, moins d’épisodes de burst suppressions, moins de recours aux vasopresseurs et une mortalité plus faible à 30 jours, suggérant tout de même un bénéfice global.
Ces résultats concernant le taux de delirium sont inattendus et contrastent avec ceux des méta-analyses récentes qui rapportent une réduction importante de l’incidence du delirium post opératoire dans le cas d’une anesthésie guidée par l’EEG. Une explication proposée dans un commentaire à cet article est que la durée totale des burst suppressions, bien que plus faible dans le groupe BIS, restait tout de même supérieure à 4,5 min qui serait la valeur seuil au-delà de laquelle le risque de delirium augmente significativement (1).
En essayant de réduire autant que possible l’exposition aux agents anesthésiques (qui pourraient par eux-mêmes conduire à une neurotoxicité (2)) chez les sujets âgés, des conséquences négatives imprévues peuvent survenir tels que les mouvements indésirables des patients en cours d’intervention.
Par ailleurs, les résultats cette étude ne sont pas nécessairement applicables à une anesthésie générale maintenue par voie intraveineuse. Enfin, l’index de suppression affiché par le BIS peut sous-estimer la suppression électroencéphalographique : les chercheurs doivent être ainsi capables d’interpréter les tracés de l’EEG et les corréler aux valeurs affichées.
Pour résumer, on peut dire, en attendant d’autres études, que « Lighter is better than deeper » (2).
Abstract
Importance: Intraoperative electroencephalogram (EEG) waveform suppression, often suggesting excessive general anesthesia, has been associated with postoperative delirium.
Objective: To assess whether EEG-guided anesthetic administration decreases the incidence of postoperative delirium.
Design, Setting, and Participants: Randomized clinical trial of 1232 adults aged 60 years and older undergoing major surgery and receiving general anesthesia at Barnes-Jewish Hospital in St Louis. Recruitment was from January 2015 to May 2018, with follow-up until July 2018.
Interventions: Patients were randomized 1:1 (stratified by cardiac vs noncardiac surgery and positive vs negative recent fall history) to receive EEG-guided anesthetic administration (n = 614) or usual anesthetic care (n = 618).
Main Outcomes and Measures: The primary outcome was incident delirium during postoperative days 1 through 5. Intraoperative measures included anesthetic concentration, EEG suppression, and hypotension. Adverse events included undesirable intraoperative movement, intraoperative awareness with recall, postoperative nausea and vomiting, medical complications, and death.
Results: Of the 1232 randomized patients (median age, 69 years [range, 60 to 95]; 563 women [45.7%]), 1213 (98.5%) were assessed for the primary outcome. Delirium during postoperative days 1 to 5 occurred in 157 of 604 patients (26.0%) in the guided group and 140 of 609 patients (23.0%) in the usual care group (difference, 3.0% [95% CI, -2.0% to 8.0%]; P = .22). Median end-tidal volatile anesthetic concentration was significantly lower in the guided group than the usual care group (0.69 vs 0.80 minimum alveolar concentration; difference, -0.11 [95% CI, -0.13 to -0.10), and median cumulative time with EEG suppression was significantly less (7 vs 13 minutes; difference, -6.0 [95% CI, -9.9 to -2.1]). There was no significant difference between groups in the median cumulative time with mean arterial pressure below 60 mm Hg (7 vs 7 minutes; difference, 0.0 [95% CI, -1.7 to 1.7]). Undesirable movement occurred in 137 patients (22.3%) in the guided and 95 (15.4%) in the usual care group. No patients reported intraoperative awareness. Postoperative nausea and vomiting was reported in 48 patients (7.8%) in the guided and 55 patients (8.9%) in the usual care group. Serious adverse events were reported in 124 patients (20.2%) in the guided and 130 (21.0%) in the usual care group. Within 30 days of surgery, 4 patients (0.65%) in the guided group and 19 (3.07%) in the usual care group died.
Conclusions and Relevance: Among older adults undergoing major surgery, EEG-guided anesthetic administration, compared with usual care, did not decrease the incidence of postoperative delirium. This finding does not support the use of EEG-guided anesthetic administration for this indication.
Trial Registration: ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02241655.
