Commentaire de bibliographies du service

Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct.

Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC, Bonafe A, Budzik RF, Bhuva P, Yavagal DR, Ribo M, Cognard C, Hanel RA, Sila CA, Hassan AE, Millan M, Levy EI, Mitchell P, Chen M, English JD, Shah QA, Silver FL, Pereira VM, Mehta BP, Baxter BW, Abraham MG et al.

The New England journal of medicine, 4 janvier 2018, volume 378, pages 11-21

Commentaire, Abstract

Commentaire

Par Maxime Faidix (DESAR) et le Dr Samy Figueiredo

Contexte de l’étude : les bénéfices de la thrombectomie mécanique (TM) dans le traitement des accidents ischémiques constitués (AIC) dans les 6 heures qui suivent le début des symptômes ont été démontrés dans plusieurs essais randomisés contrôlés récemment publiés. Un bénéfice de cette technique pourrait exister pour certains patients pris en charge entre H6 et H24 de la survenue des symptômes.

Méthodologie : il s’agit d’un essai clinique multicentrique, prospectif, randomisé, en simple aveugle (investigateur, statisticiens). Les critères d’inclusion étaient : patient(e) présentant une occlusion de l’artère carotide interne et/ou de l’artère cérébrale moyenne (ACM, 1er segment) sur l’IRM ou le scanner ; délai entre la randomisation et la dernière fois que le patient a été vu sain entre 6 et 24 h ; « mismatch » (« discordance ») entre la sévérité clinique et le volume de l’infarctus à l’imagerie, ajusté en fonction de l’âge. Les patients étaient répartis en 2 groupes par randomisation : TM vs « traitement médical standard ». La TM était réalisée en utilisant un stent retrievable « Trevo device » (Stryker Neurovascular, sponsor de l’étude), dans 26 centres réalisant au moins 40 TM/an. Le critère de jugement principal était le devenir neurologique du patient évalué par le score moyen de validité pondéré de Rankin à J 90 (de 0 = décès à 10 = aucun symptôme) et par le taux d’indépendance fonctionnelle (score sur l’échelle modifiée de Rankin de 0, 1 ou 2) à J 90. Les critères de jugement secondaires étaient : le taux de décès à J 90, la survenue d’un hématome intracrânien, la réponse thérapeutique précoce (diminution d’au moins 10 points du score NIHSS de base ou NIHSS = 0 ou 1 à J5, J6 ou J7).

Résultats : au total, 206 patients ont été inclus dans 26 centres entre septembre 2014 et février 2017, 107 patients dans le groupe TM, 99 dans le groupe « contrôle ». Le délai médian depuis la dernière fois que le patient a été vu sain était de 12 h dans le groupe « TM » et 13 h dans le groupe contrôle. Les patients du groupe TM présentaient plus fréquemment une fibrillation atriale et un AIC du réveil que les patients du groupe contrôle, alors que ces derniers recevaient plus souvent une thrombolyse médicamenteuse. Les résultats d’une analyse intermédiaire prévue et réalisée à 31 mois du début de l’étude ont autorisé l’arrêt de l’étude. Le score moyen sur l’échelle de Rankin modifiée à J 90 était de 5.5 dans le groupe « TM » et de 3.4 dans le groupe contrôle (différence ajustée : 2 points, IC95%= 1-3). Les taux d’indépendance fonctionnelle à J 90 étaient de 49% dans le groupe « TM » et 13% dans le groupe contrôle (différence ajustée : 33%, IC95% : 24 – 44). Les taux de survenue d’un hématome intracrânien et de décès à J 90 n’étaient pas différents entre les 2 groupes.

Discussion et conclusion : cet essai a montré un meilleur devenir neurologique chez les patients ayant bénéficié d’une TM entre H6 et H24 d’un AIC par occlusion de l’artère carotide interne ou de la partie proximale de l’ACM avec un « mismatch » entre la sévérité clinique et le volume infarci par rapport à une prise en charge médicale standard. Cette étude robuste, dans la continuité des larges essais randomisés publiés sur le sujet, présente tout de même quelques limites: taux d’indépendance fonctionnelle à J 90 dans le groupe contrôle (13%) inférieur à ce qui est habituellement décrit dans la littérature (autour de 25%, peut-être en rapport avec un relativement faible taux de patients ayant bénéficié d’une thrombolyse dans ce groupe) ; plus de patients ayant présenté un AIC du réveil (donc plus difficile à dater précisément) dans le groupe TM ; un seul type de matériel de TM utilisé et financé par le fabriquant ; une durée d’inclusion > 2 ans avec < 10 patients par centre, sans diagramme de flux ; 10% d’actes réalisés sous anesthésie générale mais aucune autre donnée fournie sur les protocoles de sédation/anesthésie utilisés.

Cette étude, ayant montré un bénéfice d’une TM, réalisée entre H6 et H24, sur le devenir neurologique des patients présentant un AIC proximal du territoire antérieur et un « mismatch » important, pourra conduire à une augmentation (environ 30%) du nombre de patients pouvant bénéficier d’une TM pour AIC.

Abstract

BACKGROUND: The effect of endovascular thrombectomy that is performed more than 6 hours after the onset of ischemic stroke is uncertain. Patients with a clinical deficit that is disproportionately severe relative to the infarct volume may benefit from late thrombectomy.

METHODS: We enrolled patients with occlusion of the intracranial internal carotid artery or proximal middle cerebral artery who had last been known to be well 6 to 24 hours earlier and who had a mismatch between the severity of the clinical deficit and the infarct volume, with mismatch criteria defined according to age (<80 years or ≥80 years). Patients were randomly assigned to thrombectomy plus standard care (the thrombectomy group) or to standard care alone (the control group). The coprimary end points were the mean score for disability on the utility-weighted modified Rankin scale (which ranges from 0 [death] to 10 [no symptoms or disability]) and the rate of functional independence (a score of 0, 1, or 2 on the modified Rankin scale, which ranges from 0 to 6, with higher scores indicating more severe disability) at 90 days.

RESULTS: A total of 206 patients were enrolled; 107 were assigned to the thrombectomy group and 99 to the control group. At 31 months, enrollment in the trial was stopped because of the results of a prespecified interim analysis. The mean score on the utility-weighted modified Rankin scale at 90 days was 5.5 in the thrombectomy group as compared with 3.4 in the control group (adjusted difference [Bayesian analysis], 2.0 points; 95% credible interval, 1.1 to 3.0; posterior probability of superiority, >0.999), and the rate of functional independence at 90 days was 49% in the thrombectomy group as compared with 13% in the control group (adjusted difference, 33 percentage points; 95% credible interval, 24 to 44; posterior probability of superiority, >0.999). The rate of symptomatic intracranial hemorrhage did not differ significantly between the two groups (6% in the thrombectomy group and 3% in the control group, P=0.50), nor did 90-day mortality (19% and 18%, respectively; P=1.00).

CONCLUSIONS: Among patients with acute stroke who had last been known to be well 6 to 24 hours earlier and who had a mismatch between clinical deficit and infarct, outcomes for disability at 90 days were better with thrombectomy plus standard care than with standard care alone. (Funded by Stryker Neurovascular; DAWN ClinicalTrials.gov number, NCT02142283 .).

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