Commentaire de bibliographies du service

The impact of continuous non-invasive arterial blood pressure monitoring on blood pressure stability during general anaesthesia in orthopaedic patients: A randomised trial.

Meidert AS, Nold JS, Hornung R, Paulus AC, Zwißler B, Czerner S

European journal of anaesthesiology, 31 octobre 2017, volume 34, pages 716-722

Commentaire, Abstract

Commentaire

Par Jessica Moussaly (DFMS) et le Pr Dan Benhamou

Contexte de l’étude : l'hypotension artérielle peropératoire est associée à une morbi-mortalité accrue en chirurgie générale puisqu’elle favorise le dommage cardiovasculaire, rénal et cérébral en particulier chez les patients qui souffrent d’hypertension artérielle. L’objectif de cette étude est de comparer deux moyens de mesures de PA (brassard classique avec mesure intermittente et mesure continue non invasive) en terme de stabilité tensionnelle intra-opératoire.

Méthodologie : il s’agit d’une étude randomisée contrôlée portant sur des patients connus hypertendus ASA II ou III et opérés de chirurgie orthopédique (durée > 1 heure). Tout patient nécessitant une réanimation post-opératoire ou des prises de sang multiples en intra-opératoire était exclu. Après inclusion, les patients étaient randomisés en 2 groupes :

·     Groupe contrôle : mesure de PA par brassard toutes les 3 minutes (n = 83)

·     Groupe expérimental : mesure de PA par brassard toute les 3 minutes + PANI continue par l’appareil ClearSight® (Edwards) (n = 77)

Les valeurs de pression artérielle, la dose cumulative de noradrénaline, la diurèse et le volume de remplissage après une heure de l’induction étaient enregistrées. L’hypotension était définie comme une PAM < 65 mmHg. La noradrénaline était le traitement de première intention.

Résultats : le nombre d’épisodes hypotensifs peropératoires était statistiquement plus élevé dans le groupe contrôle que dans le groupe expérimental, à la fois pour des valeurs de PAM < 60 mmHg mais aussi < 55 mmHg (51 vs 19, et 25 vs 7, respectivement). Le besoin total en noradrénaline pendant la première heure était majoré dans le groupe expérimental (0,23 vs. 0,17 mg/h) mais la différence entre les deux groupes n’était pas statistiquement significative. Le groupe expérimental recevait un volume de remplissage plus important (430 ± 169 vs. 374 ± 168 mL, respectivement), et la diurèse était augmentée dans ce groupe (200 (100-350) vs. 100 (60-250) ml, respectivement).

Discussion : la mesure tensionnelle continue non invasive est une technique simple qui permet une identification plus rapide de l’hypotension, donc un meilleur contrôle tensionnel et une meilleure stabilité hémodynamique per-opératoire. Un des points forts de cette étude est de comparer cette mesure continue à une pratique fréquente c’est à dire une mesure tensionnelle par brassard rapproché (toutes les 3 minutes). Cependant, dans beaucoup de circonstances, les praticiens (et les IADE) continuent à élargir l’intervalle de mesure à 5 min en peropératoire, par crainte de créer une lésion vasculaire ou nerveuse. On rappellera que ce risque peut être annulé par un bon positionnement du brassard au tiers moyen du bras, évitant la compression au pli du coude et autorisant ainsi une mesure intermittente aussi fréquente que nécessaire (même toutes les minutes). Un autre point intéressant est l’emploi moderne de la noradrénaline comme médicament de premier choix pour contrecarrer l’hypotension. Un autre point intéressant est la définition de l’hypotension artérielle se basant sur la PAM, ainsi que cela doit être fait aujourd’hui.

L’échantillon de l’étude ne permettait pas de voir si un contrôle plus fréquent et donc plus intensif de la pression artérielle réduit le risque de complication postopératoire. Des études à plus large échelle seront nécessaires pour vérifier ce point.

Abstract

BACKGROUND: In patients undergoing general anaesthesia, intraoperative hypotension occurs frequently and is associated with adverse outcomes such as postoperative acute kidney failure, myocardial infarction or stroke. A history of chronic hypertension renders patients more susceptible to a decrease in blood pressure (BP) after induction of general anaesthesia. As a patient's BP is generally monitored intermittently via an upper arm cuff, there may be a delay in the detection of hypotension by the anaesthetist.

OBJECTIVE: The current study investigates whether the presence of continuous BP monitoring leads to improved BP stability.

DESIGN: Randomised, controlled and single-centre study.

PATIENTS: A total of 160 orthopaedic patients undergoing general anaesthesia with a history of chronic hypertension.

INTERVENTION: The patients were randomised to either a study group (n = 77) that received continuous non-invasive BP monitoring in addition to oscillometric intermittent monitoring, or a control group (n = 83) whose BP was monitored intermittently only. The interval for oscillometric measurements in both groups was set to 3 min. After induction of general anaesthesia, oscillometric BP values of the two groups were compared for the first hour of the procedure. Anaesthetists were blinded to the purpose of the study.

MAIN OUTCOME MEASURE: BP stability and hypotensive events.

RESULTS: There was no difference in baseline BP between the groups. After adjustment for multiple testing, mean arterial BP in the study group was significantly higher than in the control group at 12 and 15 min. Mean ± SD for study and control group, respectively were: 12 min, 102 ± 24 vs. 90 ± 26 mmHg (P = 0.039) and 15 min, 102 ± 21 vs. 90 ± 23 mmHg (P = 0.023). Hypotensive readings below a mean pressure of 55 mmHg occurred more often in the control group (25 vs. 7, P = 0.047).

CONCLUSION: Continuous monitoring contributes to BP stability in the studied population.

TRIAL REGISTRATION: NCT02519101.

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