Aspects socio-économiques des traumatismes graves
Edouard A.

1. CARACTERISTIQUES DE LA PATHOLOGIE TRAUMATIQUE 1.1. MORTALITE ET INCIDENCE DES TRAUMATISMES

Les traumatismes sont la troisième cause de mortalité globale dans la population et la première cause de mortalité des adultes âgés de moins de 40 ans [1]. En France, lorsque sont considérées les « causes externes » de mortalité dont les traumatismes représentent 75 à 90 %, 48 000 décès sont notés chaque année avec une incidence de 46 pour 100 000. La mortalité traumatique est à l’origine de 26 % des années de vie perdue (première cause) et de plus de la moitié des années de vie productive gaspillées. Au delà de la mortalité, l’incidence des traumatismes liés à un accident de la vie courante est de 7500 pour 100 000 en 1992 (source : CNAMTS) et celle des traumatismes liés à un accident de la voie publique est de 300 pour 100 000 en 1998 (source : services de police et gendarmerie) [1].

1.2. EVALUATION DE LA GRAVITE ET DU PRONOSTIC

Les traumatismes graves concernent 10 à 20 % des blessés. La gravité est d’abord évaluée par l’ISS (Injury Severity Score), résumé du descriptif des lésions établi à l’aide de l’AIS (Abbreviated Injury Score) [2]. Un ISS supérieur à 16 définit habituellement un ensemble de lésions traumatiques graves ; au delà de 25, le pronostic vital est engagé et la survie est incertaine lorsque l’ISS est compris entre 40 et 75 (annexes). Le retentissement physiologique du traumatisme est également une source de gravité. Le RTS (Revised Trauma Score) est un moyen simple de l’évaluer sur les lieux du traumatisme ou à l’admission à l’hôpital [3] [4]. Cette évaluation est réalisée par les plus péjoratives valeurs de l’échelle de coma de Glasgow (GCS), de la pression artérielle systolique et de la fréquence respiratoire (annexes). Un RTS inférieur à 10 impose l’admission du blessé dans une structure de soins intensifs sans préjuger de la durée d’hospitalisation. L’association de l’ISS, du RTS et de l’âge du blessé (inférieur ou supérieur à 55 ans) est utilisée pour calculer une probabilité de survie et évaluer la qualité de la prise en charge des patients par une structure hospitalière (méthode TRISS) (figure 1).

La méthode TRISS a été la base de la MTOS (Major Trauma Outcome Study, 80 544 blessés) à l’origine d’une définition normative des soins aux personnes souffrant d’un traumatisme grave aux Etats-Unis [5]. L’évaluation des soins est possible par comparaison avec la MTOS à l’aide du calcul de trois paramètres : « M » (< 0.88) témoigne de la disparité entre le groupe étudié et la MTOS, « W » quantifie la différence du nombre de survivants dans le groupe et dans la MTOS, « Z » évalue la significativité de cette différence [6]. W peut être standardisé (Ws) pour rendre la population comparable à celle de la MTOS en termes de gravité lésionnelle. Cette correction est utile en France par exemple si la médicalisation préhospitalière tend à augmenter la gravité des patients admis dans une unité. La performance de TRISS est fréquemment remise en question en particulier du fait des imprécisions dans l’évaluation de la gravité des lésions par l’ISS ; la méthode est néanmoins largement utilisée en Amérique du Nord et en Europe où elle reste la référence de prédiction de la survie des blessés [7].

1.3. MECANISMES DE LA MORTALITE POST-TRAUMATIQUE

Le retentissement physiologique des lésions traumatiques est majoré par les conséquences de pathologies, en particulier cardiovasculaire et respiratoire, pré-existantes à l’accident [8]. L’état de choc traumatique est une affection complexe au cours de laquelle s’associent les conséquences de l’hypovolémie liée à l’hémorragie et celles des dégâts tissulaires au niveau ostéo-musculaire ou viscéral (annexes). Un syndrome inflammatoire réactionnel sévère est une complication fréquente de l’état de choc post-traumatique [9] ; l’absence de contrôle de la réaction inflammatoire peut conduire à des dysfonctions viscérales secondaires à un déséquilibre entre les besoins et les apports tissulaires en oxygène et en nutriments [10]. La mortalité post-traumatique a ainsi une distribution temporelle trimodale avec une mortalité préhospitalière attribuée à des lésions léthales d’emblée (80 % de la mortalité), une mortalité hospitalière précoce liée à des lésions encéphaliques et/ou à une hémorragie incoercible, et une mortalité hospitalière tardive survenant le plus souvent dans le cadre d’un syndrome de défaillance multiviscérale associé à des complications infectieuses [11]. Parallèlement à l’infection, la morbidité et la mortalité post-traumatique peuvent être la conséquence de l’apparition de lésions secondaires. C’est le cas du développement d’une hypertension intracrânienne et de l’apparition de zones d’ischémie encéphalique au décours d’un traumatisme crânien dont la prise en charge a été inadéquate. C’est également le cas des complications de lésions traumatiques méconnues à l’accueil du patient, telle une compression médullaire par un traumatisme rachidien [9].

1.4. PREVENTION DE LA MORTALITE POST-TRAUMATIQUE

Pour évaluer des stratégies de prévention de la mortalité traumatique, une étude basée sur des autopsies systématiques a été réalisée par SR Shackford et coll. en termes de prévention éventuelle du décès dans un environnement optimal [12]. Cette évaluation était basée sur la sévérité des lésions, le moment du décès, la cause principale du décès et les facteurs contributifs au décès. L’évaluation était effectuée en fonction de la chronologie des faits : prévention de l’accident, découverte du blessé et prise en charge pré-hospitalière, apparition de lésions secondaires, erreurs médicales et paramédicales.

Trois-quart des décès paraissent pouvoir être prévenu, réalisant dans le contexte nord-américain un gain de 20 817 années de vie et 9 255 années de productivité [13]. Comme la figure 2 le suggère, l’amélioration de la qualité des soins hospitaliers est une contribution significative et réaliste à un meilleur pronostic vital des blessés, au travers de la prévention des lésions secondaires neurologiques et infectieuses et par les progrès techniques du personnel de l’Unité de Soins.

2. IMPACT ECONOMIQUE DES TRAUMATISMES

Aux Etats-Unis, 57 millions de personnes sont blessées chaque année, provoquant 2 millions d’hospitalisations et 150 000 décès [14]. Le coût des soins aigus a été estimé à 16 milliards de dollars en 1992 alors que les frais liés aux soins de suites, aux handicaps et le déficit d’impôts à recouvrir était estimé à 150 milliards de dollars. Même si la nature des traumatismes est différente entre les Etats-Unis et l’Europe, ces premiers chiffres méritent d’être considéré ainsi que les analyses ultérieures qui ont été réalisées.

2.1. INFLUENCE DE L’AGE DES BLESSES

Les traumatismes sont d’abord une pathologie frappant les adultes jeunes comme la figure 3 le démontre [15]. Cependant, l’âge élevé des blessés est un facteur de surcoût de traitement : plus de un traumatisé sur cinq est âgé de plus de 65 ans [16]. Une analyse américaine portant sur plus de 2 millions d’hospitalisations pour un coût de 11,4 milliards de dollars a démontré ce fait [17] : 48 % des blessés étaient âgés de 15 à 44 ans et leurs soins engendraient 46 % des dépenses, par contre, les blessés âgés de plus de 65 ans ne représentaient que 23 % de l’effectif alors que leurs soins étaient à l’origine de 33 % des dépenses. Le surcoût est lié à une prolongation du séjour hospitalier nécessaire au soins et à la difficulté de réinsertion sociale [18]. Malgré une impression de complications post-traumatiques plus fréquentes [19], la morbidité et la mortalité des traumatisés âgés sont la même que celles des sujets jeunes pourvu que le score SAPS II soit comparable [20] [21].

2.2. INFLUENCE DU NIVEAU SOCIO-CULTUREL DES BLESSES

Le niveau socio-culturel des blessés a une influence sur la prise en charge des traumatismes. Les lésions sont différentes en fonction des groupes ethniques ou de l’origine sociale des blessés car le mécanisme du traumatisme n’est pas obligatoirement le même (agression ou accident de circulation), ou face à un même mécanisme, la protection de l’individu peut ne pas être adéquate (type de véhicule, sécurité professionnelle...). Une étude a été réalisée sur 12 mois, dans 35 hôpitaux de deux collectivités au sein de la ville de Chicago [22]. Dans une collectivité exclusivement constituée d’habitants de race noire, l’incidence des traumatismes crâniens était de 403 pour 100 000 avec une mortalité de 32 %. Dans la seconde collectivité (la banlieue d’Evanston), l’incidence des traumatismes crâniens était de 394 pour 100 000 chez les résidents de race noire (21 % de la population, mortalité de 19 %) et de 196 pour 100 000 chez les résidents de race blanche (75 % de la population, mortalité de 11 %). Le mécanisme des traumatismes crâniens était différent dans les deux collectivités : agressions plus fréquentes dans la première, accidents de circulation automobile plus fréquents dans la seconde. Au terme des soins, la réinsertion sociale des blessés est également influencée par le niveau socio-culturel quel que soit l’état fonctionnel du patient (tableau 1) [23].

Même lorsqu’il existe une limitation de l’autonomie un an après le traumatisme, les cadres à haut salaire, les personnes ayant un niveau d’études supérieur ou égal à l’enseignement secondaire, et les personnes ayant un entourage familial stable réintègrent trois à quatre fois plus fréquemment une activité professionnelle à plein temps que les ouvriers, les personnes à faible niveau d’études et les personnes isolées.

2.3. INFLUENCE DE LA NATURE DES LESIONS TRAUMATIQUES

La nature des lésions influence également la dépense en soins. La même étude chez des patients hospitalisés montrait que les lésions des membres sont les plus fréquentes : leur incidence est comparable à leur contribution à la dépense (47 %) [17]. Les traumatismes médullaires concernent moins de 1 % des blessés et engendrent plus de 3 % des dépenses. De même, les traumatismes crâniens (14 % des patients hospitalisés) sont à l’origine de 20 % des dépenses ; les traumatismes crâniens graves (AIS encéphalique ? 3) représentent 28 % de l’ensemble des traumatismes crâniens, mais 64 % de l’ensemble de leur coût et 15 % de la dépense totale. Le coût élevé des soins aux patients présentant un traumatisme du système nerveux central, encéphalique ou médullaire, est régulièrement confirmé. Une étude portant sur 2 258 619 blessés (11 % d’hospitalisation) a montré que la dépense et la durée moyenne de séjour hospitalier (dms) étaient proportionnelles à l’AIS régional [24]. Pour les traumatisés encéphaliques, la dépense moyenne était de 14 000 dollars (dms = 8 j) en cas d’AIS égal à 3, de 58 000 dollars (dms = 18 j) en cas d’AIS égal à 4, et de 200 000 dollars (dms = 47) en cas d’AIS égal à 5. Dans le cas des traumatisés médullaires, la dépense moyenne était de 17 000 dollars (dms = 11 j) en cas d’AIS égal à 3, de 225 000 dollars (dms = 56 j) en cas d’AIS égal à 4, et de 300 000 dollars (dms = 54) en cas d’AIS égal à 5.

3. STRATEGIES DE REDUCTIONS DES COUTS 3.1. ORGANISATION DES STRUCTURES ET ORIENTATION DES PATIENTS

Les centres de traumatologie. Aux Etats-Unis, l’importance de la mortalité traumatique a justifié une organisation régionale de la prise en charge des blessés en attribuant un niveau d’expertise aux établissements hospitaliers susceptibles d’accueillir les victimes de traumatismes [25]. Le niveau I correspond aux structures aptes à traiter n’importe quelle lésion traumatique, 24 h sur 24. Cette organisation (Emergency Medical Service System en 1973 et Regional Trauma Care System en 1990) a permis une réduction de la mortalité évitable qui est passée de 20-30 % à 2-9 % [26] et a entraîné une amélioration de la qualité de vie post-traumatique [27]. Il s’agit d’une organisation du hardware (véhicules, locaux, matériels, personnels) mais aussi et surtout, du software (protocoles et procédures) dans les centres d’accueil (trauma centers) [12].

Le volume d’admission et l’expertise des équipes. Le nombre de patients admis dans les centres est une garantie de la qualité des soins par le développement de l’expertise des personnels. Une étude réalisée pendant 22 mois dans sept trauma centers de la collectivité urbaine de Chicago a montré qu’un recrutement égal ou supérieur à 200 blessés par an s’accompagnait d’une réduction de moitié de la mortalité post-traumatique non ajustée [28]. Plus exigeante, l’étude récente de AB Nathens et coll. a étudié l’influence du volume de recrutement sur la mortalité des plaies de l’abdomen avec ou sans état de choc et celle des polytraumatismes avec ou sans coma [29]. Cette étude réalisée dans 22 centres pendant une période de 9 mois en 1998, a démontré qu’un volume de recrutement supérieur à 650 patients par an s’accompagnait d’une réduction de moitié de la mortalité des patients les plus graves (plaies abdominales avec choc, traumatisme fermé avec coma). Ce bénéfice n’est pas retrouvé pour les autres patients et même, la mortalité des polytraumatisés sans coma est plus élevée dans les trauma centers à haut niveau de recrutement suggérant que l’excès de patients peut conduire à une sous-estimation ou à des négligences à l’égard des blessés les moins graves. Le rôle néfaste des admissions injustifiées dans des trauma centers de niveau I a d’ailleurs été spécifiquement démontré [30], soulignant l’importance de l’orientation pré-hospitalière des blessés dans une organisation régionale [31] [32].

Le déséquilibre budgétaire des centres spécialisés. L’évolution nord-américaine a été marquée par des difficultés de financement des trauma centers retrouvées dans 58 % des hôpitaux étudiés au travers de 48 états. L’analyse des raisons de la fermeture de 66 centres sur une période de 8 ans aux Etats-Unis a souligné le rôle des nombreux patients sans couverture sociale, du coût élevé du diagnostic et du traitement des lésions traumatiques comme de leurs conséquences, et du remboursement inadéquat des dépenses hospitalières par les organismes de couverture [33]. À cet égard, l’évaluation des coûts au travers des Diagnosis Related Groups est responsable d’une sous-estimation de la dépense réelle comprise entre 30 et 60 % selon les centres (tableau 2) [14]. Le système DRG évalue le coût du traitement d’un « patient moyen » présentant un diagnostic donné en supposant la normalité de la distribution des blessés au sein des différentes structures de soins. En termes de probabilité de survie évaluée par la méthode TRISS, il existe une distribution bimodale de la distribution des traumatisés qui complique la recherche clinique dans cette population au travers du nombre de sujets et probablement contribue aux difficultés d’adéquation du remboursement [34]. Le système DRG désavantage les centres accueillant les patients les plus graves au sein d’une même pathologie (outliers). La réforme de la santé (Health Care Reform) aux Etats-Unis n’a pas amélioré la situation et un remboursement inadéquat a récemment été mis en évidence au décours du soin d victimes d’un accident de la circulation dans l’état de New York [35]. L’attention est de plus attirée sur la prolongation injustifiée des séjours dans les unités de soins aigus (39 % de wait days) liée au manque de structures d’accueil en aval aux Etats-Unis [36].

L’expérience française. La récente réforme de la Politique de Santé en France impose une description de l’activité hospitalière pour l’allocation budgétaire au travers du Programme de Médicalisation du Système d’Information (PMSI). Ce programme permet de définir et de comparer des groupes homogènes de malades (GHM) et de calculer la valeur d’Indices Synthétiques d’Activité (ISA) [42]. Si aucune étude concerne les victimes d’un traumatisme à ce jour, une sous-estimation du coût des soins des urgences chirurgicales [43] et des actes d’angiographie interventionnelle a déjà été évoquée [44]. Une inadéquation du « codage » des patients à leur sortie des Unités de soins est fréquemment notée [45] ; elle peut contribuer à l’inhomogénéité des évaluations sur le territoire national [46].

A terme, une analyse des coûts comparable à celle réalisée aux Etats-Unis pourrait pénaliser des structures trop spécialiséesen France. L’analyse des besoins de la population et des caractéristiques du riche tissu hospitalier français permet d’imaginer une organisation en réseau de soins aux patients présentant un traumatisme. L’intégration de cette activité dans le fonctionnement régulier des établissements permet d’envisager une pondération globale des dépenses. Dans ce cadre, la qualité du codage des patients à leur sortie des unités d’hospitalisation mérite une attention particulière [47] et justifie la désignation d’un médecin responsable par unité, parallèlement au correspondant du service spécialisé dans l’analyse d’activité de l’hôpital [41] [48] [49]. Le tableau 3 démontre que la dépense de soins est proportionnelle à la sévérité des lésions évaluée par l’ISS. Le remboursement des dépenses à partir du diagnostic principal conduit à une sous-estimation constante comprise entre 50 et 67 % dès lors que l’ISS est supérieur à 9. Le contrôle du codage par un médecin de l’unité d’hospitalisation permet un gain de 10 à 20 % [Falcone, 1992 #25].

3.2. STANDARDISATION DES PROTOCOLES DE DIAGNOSTIC ET DE SOINS

La standardisation des protocoles de prise en charge des patients victimes d’un traumatisme est un moyen d’améliorer la qualité et de limiter le coût des soins. Ces protocoles standardisés sont une garantie d’efficacité d’un réseau de prise en charge et permettent d’utiliser des hôpitaux de plus petite taille pour un accueil primaire en évitant une admission injustifiée dans les centres spécialisés [50]. Trois exemples sont choisis pour illustrer ce besoin et ouvrir la discussion.

Intoxication alcoolique et traumatismes. La prévalence de l’alcoolisme chronique est évaluée entre 50 et 60 % chez les traumatisés [51]. Une intoxication alcoolique aiguë est en cause dans 10 % des accidents, mais dans 50 % des décès accidentels. Dans notre expérience au cours de l’année 2000, une éthanolémie supérieure à 0,50 g/L a été retrouvée chez 19 % des traumatisés à leur admission. La présence de cannabis et de cocaïne dans les urines a par ailleurs été relevée dans 17 et 2 % des cas, respectivement. Ces chiffres correspondent aux résultats d’études nord-américaines où 40 % des patients ont une recherche toxicologique positive pour une ou plusieurs substances illicites [52] [53] [54]. La lutte contre la conduite ou le travail sous l’emprise d’une éventuelle intoxication volontaire est du ressort des pouvoirs publics ; réduisant le nombre de traumatismes, elle limite les dépenses en réduisant les besoins en soins. Malgré la fréquence des campagnes d’information et la sévérité des méthodes de répression, le réalisme impose de connaître l’impact d’une intoxication alcoolique sur les soins hospitaliers.

Une intoxication alcoolique aiguë influence l’évaluation initiale des blessés et augmente les besoins en procédures diagnostiques ou thérapeutiques. Ainsi, un accroissement du nombre d’intubation trachéale (RR, IC95 : 2.2, 1.7-2.7), de dialyse péritonéale (RR, IC 95 : 1.8, 1.4-2.3) et d’examen TDM encéphalique (RR, IC95 :1.2, 1.0-1.4) est constaté chez les patients souffrant d’un traumatisme de faible gravité (ISS ? 15). Quel que soit l’ISS, le nombre de mise en place de capteurs de pression intracrânienne est augmenté (RR, IC 95 : 1,5, 1.2-1.9) [54]. Le risque lié à l’invasivité de la mesure s’ajout au surcoût et souligne l’intérêt de protocoles utilisant la mesure ultrasonore des vélocités cérébrales moyennes en substitution au monitorage de la pression intracrânienne dès lors qu’une intoxication alcoolique paraît probable.

L’intoxication alcoolique aiguë modifie l’homéostasie cardiovasculaire. Si les concentrations de catécholamines circulantes sont élevées, l’alcool altère leurs effets au niveau des récepteurs adrénergiques [55]. La mortalité des contusions myocardiques expérimentales est ainsi, augmentée par l’alcool circulant [56] et il existe une vasoplégie périphérique au cours de l’intoxication alcoolique favorisant l’hypotension artérielle et le développement d’une hypothermie accidentelle. À sévérité des lésions, hypotension artérielle et hémorragie comparables, les blessés présentant une intoxication alcoolique ont un Base-Deficit plus ample que les autres patients [57].

Finalement, le risque infectieux post-traumatique est majoré par l’intoxication alcoolique aiguë. L’éthanol favorise la dysfonction gastro-intestinale (amincissement de la muqueuse iléale et accroissement des translocations bactériennes ou toxiniques) [58]. L’immunité cellulaire est profondément modifiée par l’éthanol [59] [60] [61]. Cet ensemble d’effets néfastes explique la majoration du nombre de complications infectieuses au décours des traumatismes survenus pendant une intoxication alcoolique aiguë [62] et la prolongation des séjours hospitaliers des patients [63]. C’est toutefois l’alcoolisme chronique qui engage le plus volontiers le pronostic vital des traumatisés [64].

Nature des examens de dépistage des lésions. Les principes de prise en charge hospitalière des blessés sont rarement validés par des études prospectives [65]. Au cours de l’évaluation initiale du blessé dans l’unité d’accueil des urgences, certains clichés radiologiques sont recommandés : radiographie du rachis cervical de profil, radiographie du thorax de face, radiographie du bassin de face, échographie abdominale. Ces examens sont destinés à détecter des lésions mettant en jeu le pronostic vital dès l’accueil et justifiant un traitement immédiat. Ils permettent de plus d’orienter le bilan secondaire. L’évaluation du rapport coût-bénéfice de ces examens est souvent faite pour un examen particulier [14]. Ainsi, l’examen radiologique du rachis cervical reste proposé chez les blessés car une valeur prédictive négative de 98,7 % est jugée insuffisante par rapport à la gravité des conséquences d’une lésion méconnue [66]. Une étude française récente évalue l’ensemble des examens, excepté celui du rachis cervical [7]. Chez 400 patients adultes présentant un traumatisme fermé et admis par l’intermédiaire d’une UMH, ce bilan primaire est utile pour poser des indications thérapeutiques (tableau 4).

Il est impossible de déterminer un groupe de patients qui pourrait en être dispensé dès lors que leur admission est justifiée dans l’unité. En effet, un patient sur six qui a bénéficié de ce bilan ne présentait pas le ou les critère(s) des blessés nécessitant un geste thérapeutique d’urgence (fréquence cardiaque > 105 bpm ou pression artérielle systolique < 105 mmHg ou GCS < 13). Alors que de nombreuses publications soutiennent l’utilisation de la TDM pour le bilan primaire du traumatisé, cette étude comme l’expérience quotidienne démontre que cet ensemble d’examens radiologiques ont un intérêt pour les patients et représentent un coût de facturation limité (210 € ou 1400 FF pour les trois clichés radiologiques et l’échographie abdominale « au lit du malade »).

Solutés de remplissage vasculaire. Les solutés colloïdes de synthèse, en particulier les hydroxyéthylamidons, ont fait la preuve de leur efficacité au cours du remplissage vasculaire. Toutefois, les solutés cristalloïdes, peu coûteux, sont indispensables au cours du traitement des traumatisés pour restaurer le compartiment interstitiel ; leur influence favorable sur le pronostic vital des traumatisés a été mise en évidence [67] [68] [69] pourvu que le volume perfusé soit limité à 40 mL/kg au cours de la prise en charge [70]. L’utilisation rationnelle des solutés de remplissage contribue au contrôle des dépenses.

De même, la transfusion de concentrés érythrocytaires de groupe O Rhésus négatif sans attendre les résultats du groupage ABO Rhésus du blessé est une pratique discutable et onéreuse. Dans notre expérience en 2000, 186 traumatisés ont été admis ; le volume des la transfusion de dérivés sanguins labiles a été de 1305 concentrés érythrocytaires et 612 plasmas frais. Quatorze patients ont été transfusés avec des concentrés érythrocytaires O négatif sans attendre les résultats du groupage. La mortalité de ces patients a été de 79 % contre 19 % pour l’ensemble de l’effectif. Cinquante-neuf concentrés érythrocytaires O négatif ont été utilisés, soit 4,5 % du volume transfusé dans l’unité. L’utilité de la pratique est faible et 50 % des culots ont été perdus chez deux patients. Si la pratique est peu risquée sur le plan immunologique [71], elle est considérée comme inutile dans au moins 20 % des cas et doit être limitée à moins de 2 % des patients [72] [73]. Nous la réservons aux patients présentant une anémie extrême (hémoglobine < 5 g/dL), liée à une cause curable alors que la dispensation des dérivés sanguins risque d’être retardée de plus de 30 min. Ce contrôle permet une économie substantielle et un respect du don.

4. ANNEXES

Scores d’évaluation des traumatisés

CONCLUSION

Au delà de l’aspect spectaculaire des circonstances des accidents, la prise en charge médicale des traumatisés fait rarement l’objet de présentation médiatique. Pourtant, il s’agit d’un véritable défi socio-économique pour une nation développée. Le contrôle des dépenses liées à cette activité en France impose une organisation des structures et la définition de protocoles de diagnostic et de soins. Ces mesures garantissent également la limitation des lésions secondaires qui entravent la réinsertion sociale des blessés.