En France, la traumatologie entraîne 49000 décès par an, soit la 3ème cause de mortalité après les pathologies cardio-vasculaires et les cancers mais la 1ère cause avant 40 ans.

Un blessé grave présentant plusieurs lésions, dont au moins une met en jeu, à court terme le pronostic vital : telle est la définition la plus usitée du polytraumatisé. Des diverses définitions proposées, ressortent systématiquement les notions de risque vital chez un traumatisé imposant une prise en charge en structure de soins adaptée par des équipes entraînées. Bien que la nécessité d'accueil dans des centres spécialisés semble être une évidence, on constate par exemple qu'aux Etats-Unis seuls 35 Etats sont pourvus de systèmes dédiés de prise en charge du traumatisme [1]. C'est souligner la nécessité d'un travail d'organisation et d'adaptation des structures d'accueil de patients qui permettrait une meilleure prise en charge.

On distinguera deux grandes phases : pré-hospitalière puis hospitalière.

Au cours de cette phase, les défaillances vitales sont diagnostiquées et corrigées puis un bilan lésionnel est réalisé, basé sur la clinique. La place de l'imagerie est très limitée principalement du fait de l'ambiance dans laquelle évoluent les équipes médicales (sur site, ou en transport ambulance ou hélicoptère) mais pourrait se développer grâce aux systèmes d'échographie transportable, sur lesquels nous reviendrons.

Elle est multidisciplinaire, tous les intervenants potentiels étant avertis avant l'arrivée du patient. La conception idéale de la prise en charge impose :

• un lieu spécifique (la salle de déchocage) où convergent les spécialistes (réanimateurs, radiologues, chirurgiens) et leurs aides (infirmiers, manipulateurs radio)

• un seul responsable coordonnateur de l'équipe : classiquement le réanimateur, mais encore urgentiste ou chirurgien en fonction des habitudes locales.

• un traitement en un temps ou en tout cas une décision en un temps sans rupture de la chaîne de soins ou de décision.

Durant les premières heures, la prise en charge peut être schématiquement scindée en trois étapes : évaluation initiale, évaluation secondaire et tertiaire.

Durant l'évaluation initiale, les fonctions vitales sont réévaluées selon les critères ATLS résumés par les lettres ABCDE : Airway, Breathing, Circulation, Disability et Exposure/Environment [2]. Durant cette étape (quelques minutes), il n'y a pas de place pour l'imagerie. A l'issue de celle-ci, on peut stratifier l'état du patient en trois catégories [3] :

catégorie 1 - collapsus cardio-vasculaire malgré remplissage vasculaire et drogues vasopressives,

catégorie 2 - état précaire plus ou moins bien stabilisé par les manœuvres de réanimation,

catégorie 3 - état non ou plus inquiétant.

Très rapidement trois radiographies sont réalisées au lit du patient répondant à quatre grandes questions simples mais cruciales :

• Thorax de face : existe-t-il un pneumothorax nécessitant un drainage urgent ?

• Bassin de face : existe-t-il une fracture antérieure du bassin pouvant contre-indiquer le sondage urinaire ? Existe-t-il une fracture grave du bassin pouvant expliquer un choc hémorragique sans autre explication ?

• Rachis cervical de profil : existe-t-il une lésion traumatique grave évidente ?

Le radiologue réalise enfin l'échographie abdominale au lit du patient, dernier examen radiologique de l'évaluation initiale. La plupart des équipes s'accordent à réaliser l'échographie dans un seul but : rechercher un hémopéritoine. Cet examen, communément appelé FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma), tend à remplacer, en tout cas en Europe, la ponction-lavage péritonéale (PLP) [4]. Un consensus récent recommande l'exploration de quatre régions : péri-hépatique (comprenant la loge de Morrison), péri-splénique, cul-de-sac de Douglas et péricarde (par voie sous-xiphoïdienne). En pratique, nous y adjoignons l'exploration des gouttières pariéto-coliques. Les sensibilité et spécificité rapportées sont de l'ordre de 70 - 90 % et 90 - 100 % respectivement [5]. L'échographie focalisée d'une seule région telle que la région péri-hépatique réduit significativement la sensibilité de cet examen qui passe de 87 % à 51 % [6]. L'échographie recherchant en plus les lésions d'organes pleins, BOAST (Bedside Organ Assessment with Sonography following Trauma), allonge la durée d'examen, ne détecte les lésions d'organes pleins que dans 34 - 41 % [7], [8], et ne semble pas avoir d'impact pratique clair sur le management du patient.

L'implication du FAST est majeure dans la décision thérapeutique pour les patients de catégorie 1 et 2. Ainsi un FAST positif indique la laparotomie en urgence chez tout patient en instabilité hémodynamique. Lorsque le patient est instable avec un FAST négatif la présence d'une fracture du bassin fait fortement craindre un saignement rétropéritonéal à traiter en urgence (embolisation et/ou fixation). En l'absence de fracture du bassin, le patient bénéficie d'un scanner afin de préciser la source de l'instabilité hémodynamique.

Le scanner représente la pierre angulaire du diagnostic des patients de catégorie 2 et 3 en phase d'évaluation secondaire. Nous réalisons une exploration systématique du crâne, du rachis cervical et du tronc (thorax-abdomen-pelvis) chez tout polytraumatisé, attitude facilitée par l'utilisation d'un scanner 16 canaux. Les radiographies du rachis sont supprimées puisque tout patient bénéficie d'une acquisition thoraco-abdomino-pelvienne qui, exploitée en filtre osseux, permettra un diagnostic supérieur aux radiographies [9] en particulier grâce aux reconstructions multi-planaires. Les radiographies des membres sont différées et réalisées au décours immédiat du scanner.

L'évaluation tertiaire recense toutes les lésions [10] ; en effet il n'est pas rare que des lésions n'aient pas été détectées ou aient été volontairement négligées au cours de la prise en charge de lésions à potentiel léthal. Les examens radiologiques sont au mieux revus par un radiologue référent, et corrélés à un examen clinique complet et une revue des examens biologiques.

Le polytraumatisé présente une atteinte cérébrale dans près de 70 % des cas [11], [12]. La fréquence des traumatismes maxillo-faciaux par accident de la voie publique diminue du fait du port de la ceinture et du casque mais elle est en augmentation du fait des agressions ou des pratiques sportives [13]. Les radiographies du crâne et de la face sont inutiles. La place et la technique du scanner ont été parfaitement précisées par l'ANAES [14]. L'IRM permettrait un bilan plus complet des lésions cérébrales (en particulier non hémorragiques) mais n'est pas réalisée du fait de ses faibles disponibilité et faisabilité (agitation, ergonomie, matériel de réanimation non adapté).

L'image radiologique caractéristique [Fig. 1], se présente sous forme d'une hyperdensité extra-cérébrale bien limitée, typiquement biconvexe, au voisinage d'une fracture de voûte, ne franchissant pas les sutures, pouvant décoller un sinus veineux ou être à cheval sur un sinus veineux en cas de rupture causale du dit sinus. Typiquement homogène, il peut contenir des plages hypodenses liées à des troubles locaux de la coagulation.

Figure 1 - Scanner cérébral sans injection. Hématome extradural pariétal gauche hétérogène avec refoulement du ventricule latéral adjacent. Hématome sous-dural contro-latéral.

Il se présente typiquement comme une hyperdensité extra-cérébrale en croissant (concave en dedans) pouvant franchir les sutures mais pas les sinus veineux. Les formes particulières : HSD tentoriel et HSD inter-hémisphériques doivent être reconnues [Fig. 2]. De même, la détection des petits HSD au voisinage des artéfacts de durcissement de faisceau de la voûte impose un fenêtrage intermédiaire adapté.

Figure 2 - Scanner cérébral sans injection.

a. Hématome sous-dural de la tente du cervelet à gauche et contusion temporale gauche.

b. Hématome sous-dural de la faux du cerveau (flèche).

3.1.3. HEMORRAGIE SOUS-ARACHNOÏDIENNE

Très fréquente, elle serait retrouvée dans près de 100 % des cas des séries autopsiques. Considérée comme un élément de mauvais pronostic, elle est associée à un risque de vasospasme que l'on recherchera devant toute aggravation neurologique.

De diagnostic facile, sous réserve d'un fenêtrage large, l'air intracrânien doit conduire à la recherche minutieuse du foyer fracturaire en cause dans la brèche ostéo-durale (paroi postérieure des sinus frontaux surtout) [Fig. 3].

Figure 3 - Scanner cérébral sans injection, fenêtrage osseux. Petite bulle de pneumencéphalie (flèche) en arrière d'une fracture de la paroi postérieure du sinus frontal gauche.

Les fractures de voûte ont peu d'implications contrairement aux fractures de la base et des parois sinusiennes postérieures pourvoyeuses de complications vasculaires, nerveuses ou de brèches ostéo-durales.

Avec l'avènement des scanners multicanaux, l'exploration des lésions traumatiques maxillo-faciales est possible dès le bilan initial. L'exploitation des données acquises au cours de l'exploration cérébrale en reconstructions millimétriques permet une exploration de grande qualité en axial, en reformatages multiplanaires et 3-D. Elles peuvent être schématiquement séparées en fractures du tiers latéral (maxillo-malaire, plancher orbitaire, arcade zygomatique), du tiers médian (os propres du nez, parois orbitaires internes, complexe naso-ethmoïdo-maxillo-fronto-orbitaire) et fractures occluso-faciales (Lefort) [15].

Les contusions sont des lésions périphériques du cortex par choc de circonvolutions contre le relief interne du crâne. Pouvant être limitées à une plage discrètement hypodense lors du bilan initial, elles deviennent bien visibles sur les contrôles où la coalescence d'hémorragies et la progression du phénomène oedémateux génèrent des plages hétérogènes hyper et hypodenses [Fig. 4]. Les hématomes intracérébraux peuvent être isolés ou s'intégrer dans une lésion de type attrition lobaire (« burst lobe ») associant contusion corticale, hématome étendu en sous-cortical et HSD.

Figure 4 - Scanner cérébral sans injection. Contusion corticale temporale gauche héterogène avec niveau liquide hyperdense (troubles de coagulation).

Les lésions axonales diffuses (LAD) sont liées au cisaillement des fibres blanches. Typiquement bilatérales, leur localisation est corrélée à la sévérité du traumatisme suivant une progression « centripète »: jonction substances blanche/grise, centres semi-ovale, capsule interne, corps calleux (postérieur surtout) puis mésencéphale. Ces lésions ne sont visibles en scanner que lorsqu'elles sont hémorragiques et de taille suffisante (>1mm) sous forme d'hyperdensités punctiformes ou « pétéchies hémorragiques ».

Le gonflement cérébral diffus, accompagne plus volontiers les traumatismes violents. Il serait plus fréquent chez les adultes jeunes et en cas d'hypoxie/anoxie. Le scanner montre une réduction de taille voire une disparition des espaces liquidiens intracrâniens (sillons, ventricules et citernes). Les deux sites les plus importants en terme de diagnostic et de corrélation avec la pression intracrânienne sont: le troisième ventricule et les citernes de la base [16].

Il n'élimine en rien la présence de lésions traumatiques, en particulier les petites contusions corticales ou les lésions axonales diffuses non hémorragiques [17].

L'objectif n'étant pas d'être exhaustif, les traumatismes médullo-rachidiens ne seront pas détaillés devant la multiplicité des mécanismes traumatiques et la diversité des lésions traumatiques rachidiennes. Nous rappellerons cependant trois points cruciaux. D'une part la suppression, logique, des radiographies du rachis dans le bilan du polytraumatisé. Le bilan lésionnel complet, de la fracture la plus banale et anodine [Fig. 5] au drame cervical [Fig. 6], est en effet parfaitement réalisé en exploitant les données de l'acquisition « viscérale » systématique à laquelle on adjoindra une acquisition dédiée au rachis cervical [9], [18]. L'acquisition cervicale est réalisée sans injection d'agent de contraste après l'acquisition cérébrale, les bras le long du corps pour limiter les artéfacts. Les reconstructions multiplanaires (sagittales, frontales, obliques) sont d'une aide précieuse pour le diagnostic, mais peuvent générer de fausses images de fracture [Fig. 7] imposant la confrontation systématique aux coupes axiales natives. D'autre part, on soulignera l'indication formelle d'IRM en cas de lésion médullaire clinique sans lésion osseuse traumatique décelable au scanner: l'IRM permet alors un diagnostic étiologique dans près de 97 % des cas [19]. Enfin, il est important de classifier les fractures du rachis, par exemple avec la classification de Magerl [20] [Tableau 1] compte tenu de l'impact thérapeutique de certains éléments qui ne transparaissent pas toujours dans des compte-rendus non stéréotypés.

Figure 5 - Scanner thoraco-abdomino-pelvien, fenêtrage osseux.

a. Reformatage sagittal de toute la hauteur de l'acquisition permettant de visualiser une petite fracture du bord antéro-supérieur du corps de L5 (flèche), mieux vue sur l'image centrée (b).

Figure 6 - Scanner du rachis cervical sans injection, fenêtrage osseux. Les reformatages sagittal (a-b) et frontal (c) montrent une luxation C0-C1, et C1-C2 sur fracture de l'atlas.

Figure 7 - Scanner du rachis cervical sans injection, fenêtrage osseux.

a. Reformatage frontal avec une fausse image de fracture sagittale du corps de C2 (flèche).

b. Coupe axiale permettant d'éliminer le diagnostic de fracture, l'image étant lié à un foramen vasculaire (flèche).

Tableau 1 - Classification de Magerl des fractures du rachis

Le tronc (thorax, abdomen et pelvis) doit être considéré comme une entité unique compte tenu des associations lésionnelles; ainsi il ne nous paraît pas concevable de réaliser, en tout cas en bilan initial, l'exploration isolée d'une seule région tronculaire. Nous travaillons actuellement avec un scanner 16 canaux et le protocole de scanner comporte toujours une acquisition thoraco-abdomino-pelvienne après injection bi-phasique d'agent de contraste iodé d'emblée, sans opacification digestive. L'adjonction d'une acquisition abdomino-pelvienne sans injection et l'opacification digestive systématique proposées par certains n'ont, à notre connaissance, jamais prouvé leur supériorité en terme de rendement diagnostique.

Obsession du radiologue, la rupture de l'aorte thoracique, gravissime, n'en est pas moins rare. La rupture est isthmique dans 90 % des cas. Le principal signe d'appel est un élargissement du médiastin sur la radiographie thoracique initiale. L'association, plus ou moins complète, des huit signes radiographiques classiques (anomalie de contour ou de taille du bouton aortique, comblement de la fenêtre aorto-pulmonaire, abaissement de la bronche souche gauche, déplacement trachéal à droite, déviation de la sonde gastrique à droite, élargissement de la bande para-trachéale droite, coiffe apicale gauche et élargissement de la ligne para-rachidienne) n'a qu'un intérêt relatif puisque la lésion sera toujours vérifiée par un autre mode d'imagerie: scanner, échographie trans-oesophagienne (ETO) ou angiographie. Le choix dépend des habitudes et de la disponibilité des techniques dans chaque centre. Il est important de distinguer 3 grades lésionnels [Tableau 2]

Tableau 2 - Classification des ruptures aortiques traumatiques

en raison de leur impact thérapeutique; ainsi les grades 1 bénéficient le plus souvent de traitements médicaux, le traitement des grades 2 est classiquement chirurgical (suture ou remplacement prothétique) avec une alternative radiologique par pose de stents couverts [21]. Les principales études testant les performances du scanner spiralé rapportent des sensibilité (100 %), spécificité (82-99 %) équivalentes à l'aortographie [22], [23]. Les signes directs de rupture sont: le lambeau intimo-médial, l'irrégularité marginale, le faux anévrysme (ectasie focale, image d'addition sacculaire) [Fig. 8]. Le signe indirect représenté par l'hématome périaortique n'est en rien spécifique puisque près de 60 % des hémomédiastins seraient d'origine veineuse. Il doit cependant conduire à une recherche minutieuse de lésion aortique dans tous les plans de l'espace grâce aux reformatages. L'ETO serait, entre des mains expérimentées, supérieure à l'angiographie [24].

Figure 8 - Scanner thoracique avec injection, fenêtrage médiastinal.

a. Coupe axiale montrant un volumineux hémomédiastin, un hémothorax gauche et une image d'addition isthmique aortique "sacculaire" à contours nets et réguliers (flèche). Les reformatages sagittal (b) et frontal (c) confirment cette rupture sous-adventitielle de l'isthme de l'aorte (flèches).

Le plus souvent lié à la diffusion d'un emphysème pariétal, à une rupture d'alvéole ou à une ventilation mécanique en pression positive (90-95 % des cas), la présence d'air médiastinal doit faire rechercher de principe une rupture trachéo-bronchique ou oesophagienne. Le diagnostic de ces lésions rares est difficile en imagerie et repose plutôt sur la bronchoscopie et l'oesophagoscopie. Seuls la visualisation directe de la rupture (intéressant dans 80 % des cas la région carènaire) et le classique signe de la chute pulmonaire [25] associant pneumothorax complet à un collapsus pulmonaire complet localisé à la base de l'hémithorax signent le diagnostic.

Contusion, lacération et broncho-aspiration: autant de lésions pouvant se traduire par des « plages de condensation non spécifiques ». Les lésions de contusion présentent typiquement des contours plus irréguliers, ne sont pas systématisées, ne respectent pas les scissures, au contraire des foyers de broncho-aspiration [Fig. 9].

Figure 9 - Scanner thoracique, fenêtrage pulmonaire. Contusion pulmonaire bilatérale sous la forme de plages de condensations mal définies, non systématisées, franchissant les scissures.

Un tiers des contusions ne sont pas visibles sur le cliché initial. Si le délai optimal de détection est de l'ordre de 6 heures, certaines plages ne se révèlent qu'après la 48ème heure. La grande fréquence des contusions ne doit pas conduire à leur banalisation, puisqu'elles représentent le principal déterminant de l'évolution thoracique du patient, une fois le traitement des lésions vasculaires, trachéo-bronchiques ou diaphragmatiques réalisé. Ainsi, Miller et coll ont montré une corrélation entre le volume de parenchyme contus et le risque de SDRA [26]. Les lacérations se présentent sous la forme d'images arrondies ou ovalaires bien limitées à contenu aérique ou hydro-aérique (pneumatocèle) [Fig. 10] et peuvent persister plusieurs mois.

Figure 10 - Scanner thoracique, fenêtrage pulmonaire. Images arrondies et ovalaires bien limitées à contenu aérique ou mixte hydro-aérique du lobe moyen (flèche) : pneumatocèles témoignant de zones de lacérations pulmonaires.

Un pneumothorax (PNO) post-traumatique est retrouvé chez 20-40 % des patients polytraumatisés, dont près de 30 % ne seront vus qu'en TDM [27]. Quoiqu'il en soit, ces PNO asymptomatiques non visibles sur la radiographie ne sont généralement pas drainés, à moins qu'une chirurgie lourde et longue ne soit prévue. Les épanchements liquidiens sont d'emblée considérés comme hémothorax et systématiquement drainés afin d'évaluer la persistance ou non du saignement.

Les fractures de côtes doivent être signalées à plusieurs titres: comme témoin d'un traumatisme thoracique conséquent, source de douleur, facteur prédictif de détérioration ventilatoire (sujets âgés) et comme lésion « sentinelle » d'une lésion hépatique ou splénique pour les dernières côtes. Les volets costaux seront décrits selon leur localisation (les volets postérieurs ne posant pas de problème de stabilité) et leur importance (seuls les volets d'au moins 4 niveaux costaux consécutifs auraient un impact clinique). Contrairement à une idée ancienne, il ne semble pas exister d'association significative entre fracture des premières côtes et lésion aortique [28].

L'incidence des ruptures diaphragmatiques est mal connue mais elles pourraient concerner 1-8 % des survivants à un traumatisme thoracique fermé [29]. Connues pour être plus fréquentes à gauche, les séries autopsiques montrent en réalité une incidence droite/gauche identique. La radiographie est peu sensible mais peut être très évocatrice lorsqu'elle montre une clarté digestive intra-thoracique. Le scanner a une sensibilité de 42-82 % et une spécificité de l'ordre de 85 % [30], [31], montrant une hernie de graisse ou d'un viscère abdominal, voire le signe direct d'interruption de la coupole [Fig. 11].

Figure 11 - Scanner thoracique, fenêtrage médiastinal. a. Coupe axiale montrant un estomac intra-thoracique gauche. Reformatages frontal (b) et sagittal (c) montrant une solution de continuité de la coupole diaphragmatique gauche (flèches) laissant passer non seulement l'estomac mais également un segment de colon gauche (flèche) en avant.

Seul l'hémopéritoine isolé, sans lésion traumatique décelable au scanner, pose problème. La conduite à tenir reste controversée [32] : attentiste ou chirurgicale, l'intermédiaire pouvant être la PLP à la recherche d'arguments pour une lésion d'organe creux non visible [33].

Le pneumopéritoine doit faire rechercher de principe une lésion traumatique digestive même si de nombreuses autres causes ont été décrites: barotraumatisme, pneumothorax, pneumomédiastin, ventilation mécanique, diffusion d'un emphysème pariétal sur drain thoracique... L'attitude, en l'absence de lésion digestive détectée au scanner (fait avec opacification digestive), n'est pas codifiée. Certains prônent une surveillance [34], d'autres une exploration chirurgicale systématique [35]. La PLP pourrait aussi prendre ici toute sa valeur. La problématique du rétropneumopéritoine et de l'aéroportie isolés est sensiblement identique [36], [37].

Le rôle du radiologue, qu'il soit diagnostique ou thérapeutique, est majeur dans ce type de lésions. Les lésions traumatiques sont au mieux gradées en utilisant la classification de l'American Association for the Surgery of Trauma (AAST) dont l'exemple splénique est rappelé dans le tableau 3 (voir le site aast.org).

Tableau 3 : Echelle de traumatisme splénique AAST - Ajouter un grade pour lésions multiples jusqu'au grade trois.

Ajouter un grade pour lésions multiples jusqu'au grade trois.

Le traitement conservateur (TC), non chirurgical, s'impose ces dernières années comme le traitement de référence de la plupart des ces lésions traumatiques. Cependant, en particulier pour la rate, plusieurs études ont montré des taux d'échec allant jusqu'à près de 40 %, et une possible association entre le risque d'échec du TC et le grade lésionnel ainsi que la présence d'une fuite active de contraste [38], [39]. Dans ce contexte, l'embolisation pourrait prendre une place prépondérante, indiquée pour toute lésion traumatique splénique, hépatique ou rénale avec fuite active de contraste [Fig. 12].

Figure 12 - a. Scanner abdominal avec injection. Hématome rétropéritonéal droit sur fracture du rein droit avec fuite active de contraste polaire supérieure (flèche).

b. Artériographie rénale supersélective d'une branche à destinée polaire supérieure avant et après occlusion par coils (flèche) montrant la dispartion de l'alimentation du faux anévrysme.

De même l'embolisation artérielle splénique proximale [40] nous paraît indiquée dans les grades III, IV et V [Fig. 13].

Figure 13 - a. Scanner abdominal avec injection. Volumineux hématome sous capsulaire splénique rompu associé à une contusion splénique dévascularisant environ 25% du volume splénique.

b. Artériographie du tronc coeliaque avant embolisation précisant l'anatomie atérielle locale.

c. Contrôle angiographique après occlusion du tronc de l'artère splénique par coils (flèche) immédiatement en aval de l'origine d'une pancréatique caudale restant opacifiée.

Rares (1-12 % des traumatismes abdominaux), elles sont fréquemment intégrées dans des lésions du bloc duodéno-pancréatique. Il est important de grader ces lésions en AAST, le grade étant un facteur prédictif indépendant de morbidité et mortalité pouvant modifier la prise en charge [41]. L'élément pronostic majeur semble être la rupture canalaire qui n'est jamais directement visible en scanner mais doit être suspectée chaque fois que la lésion intéresse toute l'épaisseur de la glande et/ou en cas de collection péri-pancréatique localisée [Fig. 14].

Figure 14 - Scanner abdominal avec injection. Transection de la queue du pancréas (flèches) avec collection péripancréatique fortement évocatrices d'une lésion traumatique avec atteinte canalaire.

5.2.5. LESIONS TRAUMATIQUES DIGESTIVES ET MESENTERIQUES [42] Les lésions digestives intéressent préférentiellement le duodénum et le grêle dans les traumatismes fermés. Si l'opacification digestive n'est pas systématique (comme dans notre équipe), elle peut être utile en cas de doute diagnostic , et être réalisée en différé pour un nouveau scanner abdomino-pelvien. L'épaississement pariétal localisé (paroi > 4mm) peut traduire un hématome, une contusion ou une ischémie focale par atteinte vasculaire mésentérique distale [Fig. 15].

Figure 15 - Scanner abdominal avec injection. Lame d'épanchement liquide autour d'une anse grèle à paroi épaissie (flèche) évoquant un hématome ou une contusion pariétale du grèle.

Un épaississement pariétal diffus peut traduire une élévation de la pression veineuse centrale avec œdème pariétal (remplissage vasculaire massif, tamponnade, pneumothorax compressif, obstruction cave inférieure) ou un intestin de choc (hypotension sévère ou arrêt cardiaque), ce dernier étant associé à une prise de contraste pariétale diffuse. Le diagnostic de perforation digestive ne peut être affirmé qu'en présence d'une solution de continuité évidente de la paroi ou d'une fuite de contraste digestif. L'air extra-digestif manque dans 50 à 70 % des perforations digestives par traumatisme fermé. Si la perforation est toujours une indication chirurgicale, il est habituel de surveiller (par scanner ou échographie) les hématomes et contusions limitées.

Les lésions traumatiques mésentériques peuvent se traduire par une infiltration de la graisse mésentérique, un hématome ou encore par une fuite active de contraste vasculaire [Fig. 16]. En dehors du saignement actif, il est concevable de surveiller ces patients avec des imageries rapprochées.

Figure 16 - Scanner abdominal avec injection. Volumineux épanchement liquidien mésentérique étendu jusqu'en périportal (a) sur lésion mésentérique traumatique avec fuite active visible entre bord gauche du tronc porte et bord droit de l'artère mésentérique (flèche) (b).

Nous ne reviendrons pas sur les diverses fractures du bassin [43] mais sur les saignements qu'elles peuvent occasionner et leur retentissement. Rappelons en effet qu'associées à un état de choc à l'admission, elles sont associées à une mortalité de l'ordre de 40 % [44] contre 3 % si l'hémodynamique est stable. L'embolisation des territoires iliaques internes, tient une place majeure chez ces patients, d'emblée chez un patient hémodynamiquement instable ou après mise en évidence d'une fuite active et/ou d'un hématome rétropéritonéal évolutif au scanner.

Les lésions vésicales dépendent du sexe, de l'âge et de la quantité d'urine intra-vésical au moment du traumatisme. Les contusions pariétales simples, responsables d'hématurie sont parfois visibles sous la forme d'un épaississement pariétal focal. Les ruptures sont diagnostiquées par cystographie ou scanner (acquisition tardive après injection IV ou véritable cysto-scanner) [45]. Les ruptures intra-péritonéales (10-20 %), lésions du dôme par hyperpression sur vessie pleine, avec uropéritoine sont toujours chirurgicales. Les ruptures sous-péritonéales(80-90 %) par fragment osseux ou cisaillement sur décélération, sont associées à un urinome et une extravasation sous péritonéale limités au pelvis; elles sont classiquement traitées par drainage-irrigation vésicale.

La réduction de taille des échographes et les avancées en transmission d'images permettent actuellement d'évaluer la faisablité du FAST en pré-hospitalier en transport routier et même héliporté [46], avec ou sans transfert satellite des images vers le site d'accueil du traumatisé. D'autres ont étudié l'impact d'un scanner mobile en salle de déchocage, au bloc opératoire et en réanimation [47].

L'impact d'une unité scanner-angiographie reste à évaluer. Celle-ci comprend un scanner multicanaux et un amplificateur de brillance couplés sur une même table d'examen ce qui permet de réaliser, le cas échéant , une ou plusieurs embolisations immédiatement après le scanner, le patient n'étant pas mobilisé.

Les scanners multicanaux permettent des explorations vasculaires artérielles ou veineuses des membres de grande qualité pouvant être utiles chez le polytraumatisé.

Enfin, le radiologue est impliqué, classiquement en angiographie mais probablement de plus en plus en scanner, dans le diagnostic de mort encéphalique avant prélèvement d'organes [48].

Le polytraumatisé nécessite une prise en charge rapide et adaptée par des équipes entraînées. Le radiologue y joue un rôle diagnostique majeur et de plus en plus un rôle thérapeutique. Toutes les modalités d’imagerie sont exploitées avec une place prépondérante du scanner permettant un diagnostic rapide, fiable et reproductible des lésions traumatiques.