Lorsque le diagnostic de lésion hémorragique traumatique parenchymateuse et/ou vasculaire a été posé, l’hémostase est obtenue par embolisation percutanée via un cathéter d’angiographie. La technique est sensiblement différente des techniques d’embolisation pour tumeur, réduction fonctionnelle d’organe ou pour malformation artério-veineuse en répondant à trois points cruciaux :

• l’embolisation temporaire à l’aide de matériel résorbable est le plus souvent suffisante pour générer la formation locale d’un thrombus. La recanalisation secondaire du vaisseau occlus n’est pas un problème,

• l’occlusion vasculaire doit être réalisée exclusivement au niveau du site hémorragique,

• l’embolisation ne doit pas causer de dommage tissulaire, ou en tout cas le moins possible.

Lorsqu’il existe une lésion traumatique pariétale d’un gros vaisseau perméable (donc cathétérisable) qu’il est peu concevable d’occlure (artère iliaque, fémorale ou sous-clavière), l’hémostase peut être obtenue par mise en place d’un stent couvert [2].

L’accès percutané est le plus souvent fémoral droit ou gauche. L’utilisation des repères osseux sous fluoroscopie ou du guidage échographique sont rapidement mis en œuvre en cas de difficulté de ponction afin de ne pas perdre de temps sur l’accès vasculaire. Si le patient est déjà équipé d’un accès artériel, on pourra « reprendre » celui-ci comme voie d'abord. L’utilisation d’un introducteur vasculaire (désilet) 5-French est très utile afin de permettre des échanges rapides de cathéter. Dans les grands traumatismes du bassin ou les délabrements cutanéo-musculaires majeurs, l’abord brachial ou axillaire ne doit pas être négligé.

Si le patient a déjà bénéficié d’un scanner avec injection de produit de contraste iodé, le cathéterisme se portera d’emblée sur les sites hémorragiques reconnus ou suspectés. En l’absence de scanner, une aortographie de face doit être systématique afin d’orienter le cathéterisme sélectif [3]. La négativité de l’aortographie n’élimine cependant pas la présence de lésions hémorragiques que seules des séries sélectives voire supra-sélectives peuvent infirmer. Les signes angiographiques de lésion à potentiel hémorragique sont multiples (Tableau 1) et doivent tous conduire à une embolisation, même si une fuite active de contraste n’est pas visualisée. Les cathéters les plus souvent utilisés sont pré-formés de type Cobra et Simmons. De calibre 4 ou 5-French, ils permettent le plus souvent de réaliser le diagnostic et le traitement. En cas de cathétérisme difficile ou pour emboliser très sélectivement, les progrès récents en matériaux mettent à disposition des micro-cathéters 3 voir 2-French très performants et permettant de délivrer des micro-embols.

Le Curaspon®, embol temporaire de type gélatine animale se résorbant en trois semaines, est l’embol roi. Des fragments de taille et forme variables sont utilisés en fonction des habitudes de chacun ; seule l’utilisation de ce produit en poudre est clairement déconseillée. En effet, de même que les particules type PVA (polyvinyl-alcool), qui ont par ailleurs l’inconvénient d’être des embols définitifs, la poudre procure une embolisation très distale qui n’a pas d’intérêt dans ce contexte et peut générer des infarctus viscéraux étendus et des abcès. Les coils, embols définitifs constitués par des spires métalliques éventuellement recouvertes de fibres thrombogènes, sont largement utilisés dans certains territoires ou en cas d’échec du Curaspon® pouvant survenir en cas de perturbations majeures de l’hémostase. L’utilisation de colle biologique type Histo-Acryl® (n-butylcyanoacrylate) qui se polymérise au contact de milieux basiques tels l’eau ou le sang est possible en cas de difficultés à obtenir une embolisation satisfaisante avec les autres embols. Elle ne doit, à notre avis, pas être utilisée en première intention. Embol définitif, son maniement requiert une grande habitude et son utilisation dans le contexte traumatique ne fait l’objet que de rares publications [4].

Tableau 1

Au début du XXème siècle, la mortalité du traitement non chirurgical des lésions spléniques traumatiques atteignait 100%, ce qui conduisit à la pratique large de splénectomies d’hémostase. La description des premiers cas de sepsis fatal chez les splénectomisés dans les années 1950 conduisit au développement rapide des traitements conservateurs des lésions spléniques qui fut étendu aux lésions hépatiques dans les années 1980. Les lésions rénales requièrent également rarement un traitement chirurgical. Ainsi le traitement conservateur non chirurgical est-il actuellement reconnu par la plupart des équipes comme le traitement de référence chez les patients stables sur le plan hémodynamique [5]. L’exploration et le traitement chirurgical restent la référence chez les patients instables. C’est dans ce contexte de traitement conservateur que vient se positionner la radiologie interventionnelle dont les indications sont en évaluation dans de nombreuses équipes sans attitude consensuelle bien définie à ce jour.

1.2.1.1. Lésions spléniques

Le traitement conservateur (TC), repos strict au lit et surveillance, étant censé être la référence, on est surpris par une grande hétérogénéité des résultats avec des taux d’échec allant de 2 à 52% [6-8]. De plus, certains travaux ont montré qu’un hémopéritoine supérieur à 300 ml, un grade lésionnel scannographique élevé (supérieur à 3 en classification AAST) et/ou la présence d’une fuite active de contraste ou d’un « blush » au scanner seraient des facteurs de risque d’échec du TC [6] [7] [9] [10]. Ces patients seraient ainsi théoriquement de bons candidats à un traitement complémentaire par embolisation. Certains auteurs trient directement les patients par une artériographie systématique et une embolisation de toute lésion vasculaire hémorragique vue en angiographie [11]. Une fois l’indication d’embolisation posée, reste le choix de la technique, actuellement discuté dans la littérature : embolisation sélective des lésions vasculaires vues ou embolisation proximale du tronc de l’artère splénique par coils. La première, théoriquement plus longue, serait associée à des infarctus spléniques plus fréquents et plus étendus. Le concept de la seconde est de réduire la pression intra-splénique pour permettre une hémostase tout en laissant la possibilité d’une reprise de la vascularisation splénique par les vaisseaux gastriques courts [12]. L’adjonction de l’embolisation permet d’obtenir des taux d’échec inférieurs à 10% (3 % dans notre expérience) chez des patients porteurs de lésions de grade élevé [11] [13]. Reste le problème mal connu de la fonction splénique résiduelle après embolisation.

1.2.1.2. Lésions hépatiques

Comme pour la rate, les indications d’artério-embolisation hépatique restent à définir. Les deux indications actuellement les plus répandues sont : la déglobulisation persistante chez un traumatisé du foie et la mise en évidence de fuite de contraste ou de blush intraparenchymateux au scanner. L’embolisation doit ici être la plus sélective possible. Les séries de la littérature rapportent des taux de succès de 90-100% et une morbidité faible [14] [15].

1.2.1.3. Lésions rénales

L’artério-embolisation a été rapportée en cas d’extravasation de contraste, de fistule artério-veineuse ou de pseudo-anévrysme avec une efficacité de 100 % [16]. L’embolisation devra être la plus sélective possible pour préserver le plus de parenchyme rénal possible, en utilisant le plus souvent des microcathéters et des microcoils. Dans les formes étendues ou proximales, l’embolisation du tronc de l’artère rénale est possible, permettant de contrôler le saignement et d’éviter une néphrectomie d’hémostase, geste souvent redouté par les chirurgiens.

1.2.2.1. Lésions pelviennes

Réalisée d’emblée chez un patient instable porteur d’une fracture du bassin ou secondairement après visualisation d’une fuite active pelvienne, l’embolisation des territoires iliaques internes sera, si possible, sélective. Les branches impliquées sont par ordre de fréquence décroissant : glutéale supérieure, sacrée latérale, ilio-lombaire, obturatrice, vésicale et glutéale inférieure. Le cathéterisme sélectif peut cependant être long et l’embolisation iliaque interne proximale uni ou bilatérale doit être l’option première chez les patients très instables. Classiquement réalisée à l’aide de Curaspon®, l’embolisation pourra être complétée avec des coils en cas de troubles de la coagulation après transfusion massive. L’embolisation iliaque interne est maintenant une technique mature, efficace (90-100 % de contrôle du saignement) et sûre [17]. Cependant il existe toujours une controverse sur sa place aux côtés de la fixation du bassin en urgence que certaines équipes (dont nous ne sommes pas) prônent encore en première intention chez le patient instable [18]. Celle-ci ne contrôle que les saignements d’origine osseuse ou veineuse et peut générer un retard dans le traitement d’un saignement artériel [19].

1.2.2.2. Lésions rétropéritonéales

Les artères lombaires et ilio-lombaire sont le plus souvent en cause. Le saignement peut également provenir d’autres artères : intercostale, diaphragmatique inférieure, surrénalienne, pancréatico-duodénale.

Deux éléments sont cruciaux lorsqu’on est amené à emboliser les territoires thoraco-lombaires :

• l’origine de l’artère spinale antérieure doit être traquée et l’embolisation réalisée en aval de celle-ci le cas échéant,

• les artères des niveaux métamériques sus et sous-jacent à une artère lombaire doivent être embolisées afin d’éviter une reprise du saignement par les anastomoses interlombaires physiologiques.

1.2.2.3. Autres lésions

L’embolisation des territoires cervico-faciaux, thoraciques (mammaire interne et intercostal), pariétaux abdominaux voire des membres sont décrits et répondent aux mêmes principes.

La mise en place de stent n’a été décrite, à notre connaissance, que dans les dissections traumatiques de l’artère rénale dans des cas cliniques ou de petites séries. Ceci est rendu possible par les connaissances et développements techniques dérivés des acquis du stenting coronarien. Le délai de prise en charge reste flou : le seuil théorique de 6 heures d’ischémie pourrait être la règle mais un travail récent a montré l’absence de bénéfice fonctionnel rénal pour une revascularisation (endovasculaire ou chirurgicale) au-delà de 4 heures d’ischémie chaude [20].

Au-delà du débat sur le traitement conservateur des lésions traumatiques de l’aorte thoracique descendante, peut se poser la question du type de traitement à proposer. Même si le traitement chirurgical (suture ou remplacement prothétique) reste le standard, plusieurs travaux rapportent l’utilisation des stents couverts mis en place par voie endovasculaire. Amabile et al. rapportent d’excellents résultats immédiats (succés technique et clinique de 100%), sans complication à court terme [21]. Aucune étude prospective comparant la technique à la chirurgie, ni sur le suivi à long terme des patients n’est cependant disponible à ce jour.

Au-delà du diagnostic, les « radiologues du traumatisme » offrent, grâce aux avancées technologiques, des options thérapeutiques mini-invasives, rapides, disponibles, efficaces et de plus en plus matures. Ainsi, les progrès de la radiologie interventionnelle en traumatologie résident plus aujourd’hui dans les progrès des indications que dans les progrès des techniques proprement dites. Entre le « tout chirurgical » et le « tout conservateur », ces diverses techniques interventionnelles ont très certainement une place majeure à prendre. A nous, radiologues, réanimateurs, urgentistes et chirurgiens, d’évaluer et de définir cette place afin d’optimiser la prise en charge des patients traumatisés.