Le simulateur d’anesthésie-réanimation peut prendre la forme d’un mannequin (tronc ou corps entier) ou d’un logiciel informatique. Nous n’évoquerons ici que les simulateurs réalistes. Les simulateurs réalistes comprennent un mannequin et une interface informatique permettant l’inclusion de logiciels de physiologie, la physiopathologie et la pharmacologie. L’objectif de la simulation est d’approcher au plus près la réalité, permettant à l’apprenant et à son entourage de s’impliquer au mieux dans la situation simulée.

Les simulateurs d’anesthésie–réanimation ont maintenant atteint un niveau de sophistication proche des simulateurs de vol, permettant leur utilisation comme un outil de formation initiale, continue. Ils permettent la formation en groupe à la gestion des crises [5].

L’utilisation d’un simulateur dans la formation initiale à plusieurs avantages, pour l’apprenant comme pour le patient.

Pour l’apprenant, il lui est épargné le « stress de la première fois » : l’entraînement initial sur le mannequin permet de répéter un même geste, une même situation, jusqu’à une maîtrise parfaite de la technique, sans danger pour le patient. Cette pédagogie de la répétition n’est pas possible sur un même patient, ce d’autant plus que la situation simulée peut être rare. Concernant les gestes techniques, le simulateur permet l’apprentissage de la gestion des voies aériennes, la pose de voies veineuses centrales (cathéter de Swan-Ganz) ou périphériques, la canulation d’une artère, la pose d’un drain thoracique, l’exsufflation d’un pneumothorax compressif, le drainage péricardique…). Les simulations cliniques sont très diverses, dans la mesure où elles peuvent être programmées sur ordinateur (prise en charge de l’arrêt cardiaque, des troubles du rythme, d’un bronchospasme, d’un état de choc, d’une hyperthermie maligne…).

Dans la mesure ou les simulateurs de dernière génération reproduisent assez fidèlement la physiologie (notamment pulmonaire), ils peuvent être utilisés pour tester de nouveaux matériels de monitorage ou démontrer les effets d’un ou plusieurs médicaments.

Pour le patient, il lui est épargné l’inconfort de servir de « cobaye ». Il est en effet maintenant clairement démontré que l’apprentissage initial sur simulateur améliore les performances d’une équipe confrontée à un accident clinique réel.

Bien évidemment, les objectifs de formation initiale peuvent être également des objectifs de formation continue. Mais de façon plus intéressante pour un praticien qualifié, le simulateur permet de tester et d’améliorer l’interaction entre le praticien et son équipe lors de la gestion d’une situation de crise, et ce d’autant plus que cette situation se produit rarement [7]. Le simulateur permet une formation continue à la gestion des incidents critiques avec la prise en compte des facteurs humains dans la cascade des évènements. Les objectifs des formations sur simulateur sont alors de 1) reconnaître précocement l’incident, 2) faire appel à des renforts, 3) prendre la direction des actions, 4) gérer les moyens disponibles et 5) répartir les tâches de travail (communication entre les différents acteurs [8]. La répétition de l’algorithme arrêt cardiaque ou d’un scénario de traumatisme permet à l’équipe d’éprouver son fonctionnement commun d’une façon sûre et efficace [9]. Qui plus est, l’utilisation d’un simulateur permet une standardisation de la prise en charge entre différentes équipes, facteur d’amélioration de la sécurité. A l’instar du bénéfice de la simulation dans le cadre de la formation initiale, il est démontrer que que la simulation permet d’améliorer de façon significative la performance des sujets confrontés à une situation critique [10].

Ces sessions de formation sur simulateur peuvent être filmés, permettant un débriefing ultérieur. En effet, la séquence briefing – séance sur simulateur – débriefing est un pilier de la pédagogie de l’adulte.

A terme, il est possible que les simulateurs deviennent des outils d’évaluation, à l’instar des pilotes en aéronautique.

L’intérêt du simulateur est de pouvoir reproduire des situations cliniques à l’identique. En particulier, il est possible de simuler des conditions d’intubation difficile identique au cours du temps. Utilisant cette propriété, Twigg et al ont démontré sur simulateur que les conditions d’intubation étaient moins bonnes avec des lames de laryngoscope à usage unique qu’avec des lames métalliques. Grâce au simulateur, les conditions d’intubation étaient parfaitement comparable entre chaque tentative d’intubation [11]. D’autres exemples d’études sont envisageables avec le simulateur, dispensant les investigateurs d’obtenir un comité d’éthique et de souscrire une assurance.

Les coûts directs d’un simulateur performant sont importants, variant de 50000 à plus de 150000 euros, auxquels il convient d’ajouter des frais de maintenance. De plus, la mise en situation d’un apprenant est d’autant plus crédible que tout l’environnement du simulateur est proche de son activité quotidienne : il est important de recréer autour du simulateur un bloc opératoire, une ambulance afin d’immerger complètement l’apprenant dans la situation simulée. Les coûts engendrés alors par le décors, les fluides médicaux sont à prendre en compte.

De plus, les coûts en personnels sont très élevés. Ils comprennent la formation des instructeurs (médecins anesthésistes) et le coût des heures passées à l’instruction.

Ces coûts importants peuvent être un frein au développement de la simulation. En effet, en médecine, à la différence d’autres domaines, les coûts de simulation sont supérieurs à la situation réelle (exemple d’une heure de vol sur un avion grande ligne).

Bien que les simulateurs soient actuellement très performants, toutes les situations cliniques ne peuvent encore être simulées (en obstétrique notamment). De plus, le mannequin manque encore de réalisme, pouvant représenter un frein dans l’implication de l’apprenant dans le scénario. Néanmoins, les progrès sont permanents, et l’on peut espérer pour l’avenir des mannequins de plus en plus performants et crédibles.

Comparés à d’autres domaines techniques (aviation, nucléaire), la simulation en médecine n’est qu’à ses débuts. Elle permet la formation initiale et continue de tous les intervenants de la chaîne médicale. Plus encore, elle permet la formation et l’entraînement à la gestion des situations de crise, où l’on sait que les facteurs humains sont prépondérants dans la réussite ou l’échec d’une situation. Actuellement, le développement de la simulation est freiné par son coût, des limitations techniques qui vont tendre à se minorer, ainsi que par la mentalité des médecins. En effet, l’apprentissage sur simulateur, dans le cadre de la formation médicale continue, impose souvent une profonde remise en cause personnelle. Néanmoins, dans une perspective d’amélioration de la qualité des soins et de la sécurité, à l’instar d’autres domaines, la simulation est vouée à un développement que nous ne soupçonnons pas encore.